Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

A. MEJA PRA-REGISTRASI 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka vaksin tidak
(≥60 tahun): dapat diberikan
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk Tidak
naik 10 anak tangga? Ya
NIK
Tanggal Lahir
2. Apakah Anda sering merasa Ya Tidak
No. HP kelelahan?
Alamat 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit Ya Tidak
5 dari 11 penyakit (Hipertensi,
diabetes, kanker, penyakit paru
B. MEJA 1 ( SKRINING DAN VAKSINASI ) kronis, serangan jantung, gagal
SKRINING jantung kongestif, nyeri dada, asma,
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut nyeri sendi, stroke dan penyakit
ginjal)?
1 Suhu Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
sampai sasaran sembuh berjalan kira-kira 100 sampai 200 Ya Tidak
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah meter?
>180/110 mmHg pengukuran Apakah Anda mengalami penurunan
tekanan darah diulang 5 (lima) berat badan yang bermakna dalam Ya Tidak
sampai 10 (sepuluh) menit setahun terakhir?
kemudian,Jika masih tinggi maka HASIL SKRINING : Paraf petugas:
vaksinasi ditunda LANJUT VAKSIN
sampai terkontrol Ya Tidak
Pertanyaan Ya Tidak TUNDA
Ya Tidak
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di TIDAK DIBERIKAN
.
Apakah Anda memiliki riwayat alergi Rumah Sakit Ya Tidak
berat seperti sesak napas, bengkak dan HASIL VAKSINASI
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat
lainnya karena vaksin? J enis Vaksin : Sinovac(Coronavac) AstraZeneca Paraf petugas:
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
1 Apakah Anda memiliki riwayat alergi kontraindikasi untuk vaksinasi ke-
berat setelah divaksinasi COVID-19 2 No. Batch : …………………………………………………
sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil vaksinasi
ditunda sampai melahirkan Tanggal Vaksinasi : …..…./..……............/2021
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi ditunda
Jam Vaksinasi : ……………………………………….
autoimun seperti asma, lupus. jika sedang dalam kondisi akut
atau
belum terkendali C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda
pengobatan untuk gangguan dan dirujuk
pembekuan darah, kelainan darah, Paraf
defisiensi imun dan penerima produk Tanpa Keluhan Ya Tidak
petugas:
darah/transfusi?
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda Ada Keluhan Ya Tidak
pengobatan immunosupressant seperti dan dirujuk Sebutkan Keluhan jika ada …………………………………………………
kortikosteroid dan kemoterapi?
6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi ditunda
berat dalam keadaan sesak? dan dirujuk
………………………………………………………………………………....