KERTAS KENDALI VAKSINASI COVID-19 pengobatan immunosupressant ditunda dan dirujuk.

seperti kortikosteroid dan kemoterapi

A. MEJA PRA-REGISTRASI ?
VERIFIKASI DATA IDENTITAS 6 Apakah Anda memiliki penyakit Jika Ya, vaksinasi
Nama Paraf Petugas jantung berat dan dalam keadaan ditunda dan dirujuk.
NIK sesak ?
Tanggal Lahir / Umur Pertanyaan nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik
No Hp pada sasaran vaksinasi.
Alamat 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
Vaksin Dosis ke lansia (>60 tahun) lebih jawaban Ya,
1. Apakah Anda mengalami maka vaksin tidak
B. MEJA 1 ( SKRINING DAN VAKSINASI ) kesulitan untuk naik 10 anak dapat diberikan.
SKRINING tangga ?
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 2. Apakah Anda sering merasa
1 Suhu Suhu > 37,50 C vaksinasi ditunda kelelahan ?
sampai sasaran sembuh. 3. Apakah Anda memiliki paling
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah > 180/110 mmHg, sedikit 5 dari 11 penyakit
pengukuran tekanan darah diulang 5 (hipertensi, diabetes, kanker,
sampai 10 menit kemudian. penyakit paru kronis, serangan
Jika masih tinggi maka vaksinasi jantung, gagal jantung kongestif,
ditunda sampai terkontrol. nyeri dada, asma, nyeri sendi,
No Pertanyaan Ya Tidak Tindak Lanjut stroke dan penyakit ginjal) ?
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya, vaksinasi 4. Apakah Anda mengalami
Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah kesulitan berjalan kira-kira 100
berat seperti sesak napas, bengkak Sakit. sampai 200 meter ?
dan urtikaria seluruh badan atau 5. Apakah Anda mengalami
reaksi berat lainnya karena vaksin ? penurunan berat badan yang
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya, merupakan bermakna dalam setahun terakhir
Apakah Anda memiliki riwayat alergi kontraindikasi untuk ?
berat setelah divaksinasi COVID-19 vaksinasi ke-2. HASIL SKRINING Paraf Petugas
sebelumnya ? □ Lanjut Vaksin
2 Apakah Anda sedang hamil ? Jika sedang hamil, □ Tunda
vaksinasi ditunda □ Tidak Diberikan
sampai melahirkan. HASIL VAKSINASI
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, vaksinasi Jenis Vaksin Paraf Petugas
autoimun seperti asma, lupus ? ditunda jika sedang No. Batch
dalam kondisi akut Tanggal Vaksinasi
atau belum terkedali. Jam Vaksinasi
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya, vaksinasi
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk. C. MEJA 2 ( PENCATATAN DAN OBSERVASI )
pembekuan darah, kelainan darah, HASIL OBSERVASI
defisiensi imun dan penerima produk □ Tanpa keluhan Paraf Petugas
darah/transfusi ? □ Ada keluhan :
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya, vaksinasi