KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 UNTUK 6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
ANAK ganguan imunitas (hiperimun, dinyatakan boleh oleh dokter
autoimun, alergi berat, difisiensi yang merawat imun, gizi buruk, HIV berat, keganasan)? A. MEJA PRA REGISTRASI 7 Apakah saat ini anak sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai menjalani pengobatan dinyatakan boleh oleh dokter yang VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas imunosupresan jangka panjang merawat Nama (steroid lebih dari 2 minggu, NIK sitostatika)? Tempat, Tgl Lahir 8 Apakah anak mempunyai riwayat Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit No. Hp alergi berat seperti sesak napas, Alamat bengkak, urtikaria di seluruh tubuh, Vaksin yang atau gejala syok anafilaksis (tidak diberikan pada sadar) setelah vaksinasi sebelumnya? dosis 1 9 Apakah anak menyandang penyaklit Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit hemofilia/kelainan pembekuan darah? B. MEJA 1 (SKRINING DAN EVALUASI) Paraf Petugas HASIL SKRINING SKRINING No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut LANJUT VAKSIN 1 Suhu Suhu >37,50C Vaksinasi ditunda TUNDA sampai sasaran sembuh TIDAK DIBERIKAN HASIL VAKSINASI 2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/100 mmHg pengukuran tekanan darah Jenis Vaksin Paraf Petugas diulang 5 (lima) sampai 10 No. Batch (sepuluh) menit kemudian. Jika masih tinggi maka vaksinasi Tanggal Vaksinasi ditunda atau dirujuk. Jam Vaksinasi Pertanyaan Ya Tidak 1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda kurang dari 1 bulan sebelumnya? C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI 2 Apakah anak pernah sakit Covid-19? Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai 3 bulan setelah sembuh HASIL OBSERVASI 3 Apakah dalam keluarga terdapat Jika ada kontak tunda 2 minggu Paraf Petugas kontak dengan pasien Covid-19? Tanpa keluhan 4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda Ada keluhan, sebutkan keluhannya jika ada …. , …. menderita demam atau batuk pilek dianjurkan berobat atau nyeri menelan atau muntah atau diare? 5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda perlu perawatan di RS atau dianjurkan berobat menderita kedaruratan medis seperti sesak napas, kejang, tidak sadar, berdebar-debar, pendarahan, hipertensi, tremor hebat?