KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda,

BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN imunitas (hiperium: auto imun, alergi berat dan sampai diizinkan oleh
defisiensi imun : gizi buruk, HIV berat, dokter yang merawat
A. RUANG TUNGGU keganasan)?
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda,
pengobatan imunosupresan jangka Panjang sampai diizinkan oleh
Nama
(steroid lebih dari 2 minggu, sitosiatika)? dokter yang merawat
NIK
8 Apakah anak mempunyai Riwayat alergi berat Jika Ya, vaksinasi dirumah
Tanggal Lahir
seperti sesak napas, bengkak, urtikaris di seluruh sakit
No.HP
tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak sabar)
Alamat
setelah vaksinasi sebelumnya?
Vaksin Pada
9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, vaksinasi
Dosis 1
hemofilia/kelainan pembekuan darah disarankan dirumah sakit
HASIL SKRINING : Paraf Petugas
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) LANJUT VAKSIN
SKRINING TUNDA
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut TIDAK DIBERIKAN
1 Suhu Suhu>37,5 0C vaksinasi HASIL VAKSINASI
ditunda sampai sasaran Jenis Kelamin : Paraf Petugas
sembuh No. Batch:
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
Tanggal Vaksinasi:
Dengan menggunakan manset anak >140/100 mmHg
pengukuran tekanan darah Jam Vaksinasi:
diulang 5(lima) samapai 10
(sepuluh) menit kemudian. C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
Jika masih tinggi maka HASIL OBSERVASI
vaksinasi ditunda dan Tanpa Keluhan Paraf Petugas
dirujuk
Pertanyaan Ya Tidak Ada Keluhan
1 Apakah anak mendapatkan vaksin lain (vaksin Jika Ya, Vaksinasi ditunda Sebutkan keluhan jika ada________________________________
rutin) kirang dari 2 minggu sebelumnya?
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika ya, untuk derajat ringan
dan sedang vaksinasi
ditunda 1 bulan setelah
sembuh
Untuk derajat berat
vaksinasi ditunda 3 bulan
setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan Jika ada, kontak tunda 2
pasien COVID-19? minggu
4 Apakah saat ini anak menderita deman atau Jika Ya, vaksinasi ditunda
batuk pilek atau nyeri menelan atau muntah dan di anjurkan berobat
atau diare
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah Jika Ya, vaksinasi ditunda
mendapatkan perawatan di RS atau menderita hingga dinyatakan sembuh
kedaruratan medis, seperti sesak napas, kejang,
tidak sadar, berdebar-debar, pendarahan,
hipertensi, tremor hebat?