Auto Imun, Alergi Berat dan

Defisiensi imun,Gizi buruk, HIV merawat.

Berat, Keganasan ) ?
UNTUK REMAJA …….12 – 17 TAHUN
7 Apakah saat ini anak sedang
Dosis 1 menjalani pengobatan
No.Antrian Tgl. Dosis 2
KARTUNo.Antrian
KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
Tanggal……… Dosis 2 Jika Ya: vaksinasi ditunda , Setelah
imunosupresan jangka panjang
( steroid lebih dari 2 minggu, dinyatakan boleh oleh dokter yang
A.Meja PRE-REGISTRASI merawat.
Sitostatika ) ?
VERIFIKASI DATA IDENTITAS …. ( Diisi oleh peserta Vaksinasi Covid-19 ) 1.Paraf Petugas
Apakah anak mempunyai riwayat Jika YA vaksinasi di RS.
No. N I K alergi berat seperti sesak nafas,
Nama bengkak, urticaria diseluruh tubuh
8 atau gejala syok anafilaksis (tidak
No. HP / SMS sadar) setelah vaksinasi
aktif sebelumnya
Tanggal Lahir
Alamat 9 Apakah anak penyandang penyakit Jika YA vaksinasi di RS.
hemofilia/ kelainan pembekuan
darah ?
B. Meja 1 ( Skrining & Vaksinasi )
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
Suhu > 37,5 0C, vaksinasi ditunda Hasil Skrining : 2. Paraf Petugas
sampai sasaran sembuh Lanjut Vaksin Tunda Tidak diberikan
1. Suhu

Jika tekanan darah >140/100 mmHg

2. Tekanan Darah
Pertanyaan
1. Apakah anak mendapat vaksin
lain kurang dari 1 bulan
sebelumnya
.2 Apakah anak pernah sakit Covid19
Apakah dalam keluarga terdapat kontak
3. erat dengan pasen Covid-19 ?
Apakah dalam 7 hari terakhir anak
menderita demam atau batuk pilek atau
4. nyeri menelan atau muntah atau
Diare ?
Apakah dalam 7 hari terakhir anak
perlu perawatan di RS atau
menderita kedaruratan Medis
5. seperti sesak nafas, Kejang, Tidak
sadar, Berdebar debar,
Perdarahan, Hipertensi, Tremor
Hebat ?
6. Apakah anak sedang menderita
gangguan imunitas ( Hiperimun,
pengukuran tekanan darah diulang 5
sampai 10 menit kemudian Jika
masih tinggi maka vaksinasi
ditunda.
Ya Tidak Tindak Lanjut
Jika Ya: vaksinasi di tunda.
Jika Ya: Vaksinasi ditunda 3
bulan setelah sembuh.
Jika ada kontak tunda 2 minggu
Jika Ya, maka vaksinasi ditunda
dianjurkan untuk berobat.
Jika Ya, maka vaksinasi
ditunda dianjurkan untuk
berobat.
Jika Ya: vaksinasi ditunda , Setelah
dinyatakan boleh oleh dokter yang
HASIL VAKSINASI : 3.Paraf Petugas
Jenis Vaksin : . / No.Batch :
Lokasi Suntikan : Bahu ……… Kanan / Kiri
Jam Vaksinasi : …………………………………………..
MEJA 2 : PENCATATAN & OBSERVASI 4.Paraf Petugas
Tanpa Keluhan Ada Keluhan Sebutkan ………………………
PERSETUJUAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
(INFORMED CONSENT)
===================================================================
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………….Umur :……………………..Tahun
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………….
Setelah mendapatkan penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan
berkaitan dengan VAKSINASI COVID-19 dan segala risiko yang bisa terjadi, maka kami menyerahkan
sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan tindakan VAKSINASI COVID -19.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas risiko tindakan medis yang akan diberikan.
Bila dikemudian hari terjadi risiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut, maka kami tidak akan
menuntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.
......................, ...................2021
Yang memberi penjelasan Yang menerima vaksinasi
(………………………………………………..) (………………………………………………………)