KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda,sampai

gangguan imunitas (hiperimun: auto diizinkan oleh dokter yang merawat

BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 ( SEBELAS) TAHUN
imun, alergi berat dan defisiensi imun:
gizi buruk, HIV berat, keganasan)?
A. RUANG TUNGGU 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda,sampai
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas pengobatan imunosupresan jangka diizinkan oleh dokter yang merawat
Nama panjang (steroid lebih dari 2 minggu,
NIK sitostatika)?
Tanggal Lahir
8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
No. HP berat seperti sesak napas, bengkak,
Alamat
BPJS urtikaria di seluruh tubuh atau gejala
PBI / Non PBI / Non Peserta
syok anafilaksis (tidak sadar) setelah
Vaksin yang
diberikan pada vaksinasi sebelumnya?
dosis 1 9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi disarankan di
hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING Paraf petugas:
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut HASIL SKRINING :
1 Suhu Suhu > 37,5 0C
LANJUT VAKSIN
vaksinasi ditunda
sampai sasaran
sembuh TUNDA
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
Dengan menggunakan manset anak >140/100 mmHg pengukuran TIDAK DIBERIKAN
tekanan darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh) menit kemudian HASIL VAKSINASI
Jika masih tinggi maka vaksinasi Jenis Vaksin: Paraf petugas:
ditunda dan
dirujuk No. Batch:
Pertanyaan Ya Tidak Tanggal vaksinasi:
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda
Jam Vaksinasi:
(Vaksin Rutin) kurang dari 2 Minggu
sebelumnya?
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, Untuk derajat ringan dan C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
sedang vaksinasi ditunda 1 bulan HASIL OBSERVASI
setelah sembuh
Untuk derajat berat vaksinasi ditunda Tanpa Keluhan Paraf Petugas :
3 bulan setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 minggu Ada Keluhan
dengan pasien COVID-19?
4 Apakah saat ini anak menderita demam JIka Ya, vaksinasi ditunda, Sebutkan keluhan jika ada
atau batuk pilek atau nyeri menelan atau dianjurkan untuk berobat.
muntah atau diare
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
pernah mendapat perawatan di RS atau dinyatakan Sembuh
menderita kedaruratan medis seperti
sesak napas,kejang, tidak sadar,
berdebar-debar, perdarahan, hipertensi,
tremor hebat