KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi

UNTUK ANAK kurang dari 1 bulan sebelumnya? ditunda

2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, vaksinasi

A. MEJA PRA-REGISTRASI
ditunda sampai 3
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas bulan setelah
sembuh
Nama
3 Apakah dalam keluarga terdapat Jika ada kontak tunda
NIK kontak dengan pasien COVID-19? 2 minggu

Tanggal Lahir
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak JIka Ya, vaksinasi
menderita demam atau batuk pilek ditunda, dianjurkan
No. HP
atau nyeri menelan atau muntah atau untuk berobat.
diare?
Alamat
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi
Vaksin yang perlu perawatan di RS atau menderita ditunda, dianjurkan
diberikan pada kedaruratan medis seperti sesak untuk berobat
dosis 1
napas,

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
SKRINING
perdarahan, hipertensi, tremor hebat?
N Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
o 6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi
gangguan imunitas (hiperimun: auto ditunda, sampai
1 Suhu Suhu > 37,5 0C imun, alergi berat dan defisiensi imun: dinyatakan boleh oleh
vaksinasi ditunda
gizi buruk, HIV berat, keganasan)? dokter yang merawat
sampai sasaran
sembuh
7 Apakah saat ini anak sedang Jika Ya, vaksinasi
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah menjalani pengobatan imunosupresan ditunda, sampai
>140/100 mmHg jangka panjang (steroid lebih dari 2 dinyatakan boleh oleh
pengukuran tekanan minggu, sitostatika)? dokter yang merawat
darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh)
menit kemudian 8 Apakah anak mempunyai riwayat Jika Ya, vaksinasi
alergi berat seperti sesak napas, di rumah sakit
Jika masih tinggi
maka vaksinasi bengkak, urtikaria di seluruh tubuh
ditunda dan dirujuk atau gejala syok anafilaksis (tidak
sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?
Pertanyaan Ya Tidak
 9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi
hemofilia/kelainan pembekuan darah? di rumah sakit

HASIL SKRINING : Paraf petugas:

LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI

Jenis Vaksin: Paraf petugas:

No. Batch:
Tanggal
vaksinasi: Jam
Vaksinasi:

C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI

Tanpa keluhan Paraf petugas:

Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..