FORMAT SKRINING 5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah Jika Ya, vaksinasi

mendapat perawatan di RS atau ditunda,sampai dinyatakan

PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 menderita kedaruratan medis seperti sembuh
BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMAPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN sesak napas, kejang, tidak sadar,
berdebar-debar, perdarahan, hipertensi,
A. RUANG TUNGGU tremor hebat?
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama 6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi
NIK gangguan imunitas (hiperimun: auto ditunda, sampai
Tanggal Lahir imun, alergi berat dan defisiensi imun: diizinkan oleh dokter
No. HP gizi buruk, HIV berat, keganasan)? yang merawat
Alamat
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi
Vaksin yang
diberikan pada pengobatan imunosupresan jangka ditunda, sampai
dosis 1 panjang (steroid lebih dari 2 minggu, diizinkan oleh dokter
sitostatika)? yang merawat
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi di
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut berat seperti sesak napas, bengkak, rumah sakit
1 Suhu Suhu > 37,5 0C urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok
vaksinasi ditunda anafilaksis (tidak sadar) setelah
sampai sasaran vaksinasi sebelumnya?
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
Dengan menggunakan manset anat >140/90 mmHg 9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi di
hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit
pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh)
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
menit kemudian
LANJUT VAKSIN
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan TUNDA
dirujuk TIDAK DIBERIKAN
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi HASIL VAKSINASI
(vaksin rutin) kurang dari 1 bulan ditunda Jenis Vaksin: Paraf petugas:
sebelumnya? No. Batch:
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, untuk derajat
Tanggal vaksinasi:
ringan dan sedang
vaksinasi ditunda 1 Jam Vaksinasi:
bulan setelah sembuh
Untuk derajat berat
vaksinasi ditunda C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
sampai 3 bulan setelah
Paraf petugas:
sembuh
Tanpa keluhan
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2
dengan pasien COVID-19? minggu Ada keluhan
4 Apakah saat ini anak menderita demam JIka Ya, vaksinasi Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
atau batuk pilek atau nyeri menelan atau ditunda, dianjurkan
muntah atau diare? untuk berobat.