KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 5 Apakah dalam 7 terakhir anak perlu Jika Ya: vaksinasi

UNTUK ANAK perawatan di RS atau menderita ditunda, dianjurkan untuk

kedaruratan medis seperti sesak berobat
A. MEJA PRA-REGISTRASI napas,kejang, tidak sadar, berdebar
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas debar, perdarahan, hipertensi, tremor
hebat?
Nama
6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya: vaksinasi
NIK
gangguan, imunitas (hiperimun, auto ditunda, sampai
Tanggal Lahir imun, alergi berat dan defisiensi imun : dinyatakan beloh oleh
No. HP gizi buruk, HIV berat, keganasan? dokter yang merawat
Alamat
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya: vaksinasi
Vaksin yang
pengobatan imunosupressan jangka ditunda, sampai
diberikan pada panjang (steroid lebih dari 2 minggu, dinyatakan beloh oleh
dosis 1 sitostatika? dokter yang merawat
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi di
SKRINING berat seperti sesak nafas, bengkak, rumah sakit
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut urtikaria di seluruh tubuh atau gejala
syok anafilaksis (tidak sadar) setelah
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi
ditunda sampai sasaran vaksinasi sebelumnya
sembuh
9. Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, vaksinasi di
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit
>140/100 mmHg
pengukuran tekanan HASIL SKRINING : Paraf petugas:
darah diulang 5 (lima) LANJUT VAKSIN
sampai 10 (sepuluh) menit
TUNDA
kemudian
TIDAK DIBERIKAN
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan HASIL VAKSINASI
dirujuk Jenis Vaksin: Paraf petugas:
Pertanyaan Ya Tidak No. Batch:
Tanggal
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya: vaksinasi
vaksinasi:
kurang dari 1 bulan sebelumnya? ditunda
Jam Vaksinasi:

2 Apakah anak pernah sakit COVID_!(? Jika Ya: vaksinasi ditunda C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
sampai 3 bulan setelah HASIL OBSERVASI
sembuh Paraf petugas:
Tanpa keluhan
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2
dengan pasien COVID-19? minggu Ada keluhan
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya: vaksinasi Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
menderita demam atau batuk pilek atau ditunda, dianjurkan untuk
nyeri menelan atau muntah atau diare ? berobat