KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 UNTUK kejang, tidak sadar, berdebar-debar,

ANAK perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda,

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas imunitas (hiperimun: auto imun, alergi berat sampai
Nama dan defisiensi imun: gizi buruk, HIV berat, dinyatakan boleh oleh
NIK keganasan)? dokter yang merawat
Tanggal Lahir
No. HP
Alamat 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda,
Vaksin yang pengobatan imunosupresan jangka panjang sampai
diberikan pada (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? dinyatakan boleh oleh
dosis 1 dokter yang merawat

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi di rumah
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut berat seperti sesak napas, bengkak, urtikaria sakit
1 Suhu Suhu > 37,5 0C di seluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis
vaksinasi ditunda
sampai sasaran (tidak sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
>140/100 mmHg 9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi di
pengukuran tekanan darah hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit
diulang 5 (lima) sampai 10
(sepuluh) menit kemudian
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan
dirujuk

Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang Jika Ya, vaksinasi
Saya selaku orangtua/wali dari anak diatas, setuju anak saya untuk VAKSIN/TIDAK DIVAKSIN
dari 1 bulan sebelumnya? ditunda

2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, vaksinasi ditunda Batang Asai,
sampai 3 bulan setelah
sembuh

3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2

dengan pasien COVID-19? minggu
( )

4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak JIka Ya, vaksinasi ditunda,

menderita demam atau batuk pilek atau nyeri dianjurkan untuk berobat.
menelan atau muntah atau diare?

5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya, vaksinasi ditunda,
perawatan di RS atau menderita kedaruratan dianjurkan untuk berobat
medis seperti sesak napas,