KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 UNTUK 6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
ANAK ganguan imunitas (hiperimun, dinyatakan boleh oleh dokter yang
autoimun, alergi berat, difisiensi merawat imun, gizi buruk, HIV berat, keganasan)? A. MEJA PRA REGISTRASI 7 Apakah saat ini anak sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai menjalani pengobatan dinyatakan boleh oleh dokter yang VERIFIKASI DATA IDENTIAS Paraf Petugas imunosupresan jangka panjang merawat Nama (steroid lebih dari 2 minggu, NIK sitostatika)? Tempat, Tgl Lahir 8 Apakah anak mempunyi riwayat Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit No. Hp alergi berat seperti sesak napas, bengkak, urtikaria di seluruh tubuh, Alamat atau gejala syok anafilaksis (tidak Vaksin yang sadar) setelah vaksinasi diberikan pada sebelumnya? dosis 1 9 Apakah anak menyandang penyaklit Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit hemofilia/kelainan pembekuan darah? B. MEJA 1 (SKRENING DAN EVALUASI) Paraf Petugas HASIL SKRINING SKRENING LANJUT VAKSIN No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut TUNDA 1 Suhu Suhu >37,50C Vaksinasi ditunda TIDAK DIBERIKA sampai sasaran sembuh HASIL VAKSINASI 2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/100 Jenis Vaksin Paraf Petugas mmHg pengukuran tekanan darah No. Batch diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian. Tanggal Vaksinasi Jika masih tinggi maka vaksinasi Jam Vaksinasi ditunda atau dirujuk. Pertanyaan Ya Tidak 1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda kurang dari 1 bulan sebelumnya? C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI 2 Apakah anak pernah sakit Covid-19? Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai 3 bulan setelah sembuh HASIL OBSERVASI 3 Apakah dalam keluarga terdapat Jika ada kontak tunda 2 minggu Paraf Petugas kontak dengan pasien Covid-19? Tanpa keluhan 4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda Ada keluhan, sebutkan keluhannya jika ada …. , …. menderita demam atau batuk pilek dianjurkan berobat atau nyeri menelan atau muntah atau diare? 5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda perlu perawatan di RS atau dianjurkan berobat menderita kedaruratan medis seperti sesak napas, kejang, tidak sadar, berdebar-debar, pendarahan, hipertensi, tremor hebat?