V

7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda,
KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 pengobatan imunosupresan jangka panjang sampai dinyatakan boleh
UNTUK ANAK (steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? oleh dokter yang merawat

A. MEJA PRA-REGISTRASI 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat Jika Ya, vaksinasi di rumah
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas seperti sesak napas, bengkak, urtikaria seluruh sakit
Nama tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak sadar)
NIK setelah vaksinasi sebelumnya?
Tanggal Lahir
No. HP 9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, vaksinasi di rumah
Alamat hemofilia/kelainan pembekuan darah? sakit
Vaksin yang
diberikan pada
Paraf petugas:
dosis 1 HASIL SKRINING :
LANJUT VAKSIN
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING TUNDA
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut TIDAK DIBERIKAN
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi HASIL VAKSINASI
ditunda sampai sasaran
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/100 No. Batch:
mmHg pengukuran tekanan Tanggal vaksinasi:
darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh) menit Jam Vaksinasi:
kemudian
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
dirujuk HASIL OBSERVASI
Tanpa keluhan Paraf petugas:
Pertanyaan Ya Tidak
Ada keluhan
1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 1 Jika Ya, vaksinasi ditunda
Sebutkan keluhan jika ada, ……………………………
bulan sebelumnya?

2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika BERAT, vaksinasi

ditunda sampai 3 (tiga) bulan
setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan Jika ada kontak tunda 2
pasien COVID-19? minggu

4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda,
demam atau batuk pilek atau nyeri menelan atau dianjurkan untuk berobat
muntah atau diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan Jika Ya, vaksinasi ditunda,
di RS atau menderita kedaruratan medis seperti dianjurkan untuk berobat
sesak napas, kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

6 Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas Jika Ya, vaksinasi ditunda,
(hiperimun: autoimun, alergi berat, dan defisiensi sampai dinyatakan boleh
imun: gizi buruk, HIV berat, keganasan)? oleh dokter yang merawat