BERITA ACARA KECELAKAAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah terjadi kecelakaan yang menimpa petugas :
Nama : ............................................................................................................
Tanggal Lahir : ............................................................................................................
Bagian/Unit : ............................................................................................................
Waktu kecelakaan : Pukul ……..……... Hari ....………..… Tgl ......................................
Tempat kecelakaan : Berangkat kerja / Sedang bekerja / Pulang kerja *)
Jenis kecelakaan*) : a. Kecelakaan Serius (luka parah sampai menyebabkan kematian)
b. Kecelakaan dengan menderita luka sedang
c. Kecelakaan dengan menderita luka ringan (dapat ditangani P3K)
d. Kecelakaan tidak menimbulkan luka
e. Kejadian-kejadian yang hampir menimbulkan terjadinya
kecelakaan (Near Misses)
Uraikan bagaiamana terjadinya kecelakaan :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Jelaskan/tulis bagian tubuh yang sakit/luka :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Akibat kecelakaan : a. Rawat Jalan di : ............................................................................
b. Rawat Inap di : .............................................................................
c. Meninggal : ...................................................................................
Apakah korban bekerja kembali : Ya / Tidak *)
Saksi Kecelakaan : a. ........................................................................................................
b. ........................................................................................................
Upaya yang dilakukan : ............................................................................................................
............................................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Depok, ..............................
Mengetahui, Yang menerangkan
Ketua Komite K3RS

(…………………..) (……….………….)

*) Lingkari sesuai kejadian

Laporan segera diberikan ke Komite K3RS maksimal 1x24 jam dari kecelakaan
Setelah tertangani, pegawai bersangkutan segera isi link investigasi di https://bit.ly/keckerjarsby