PENGONTROLAN SISTEM UTILITAS

Minggu / Bulan : ....................................

MONITORING HARIAN
NO NAMA OBYEK VITAL KETERANGAN
1 Paraf 2 Paraf 3 Paraf 4 Paraf 5 Paraf 6 Paraf 7 Paraf
I. BERHUBUNGAN DENGAN KELISTRIKAN/PLN
1 Gardu PLN Aktif
Tidak
2 Pintu Panel Listrik Utama Terkunci
Tidak
3 Pintu Panel Listrik Radiologi Terkunci
Tidak
4 Pintu Panel Listrik Cattleya Terkunci
Tidak
5 Pintu Panel Listrik OK Terkunci
Tidak
6 Pintu Panel Listrik Kantor Terkunci
Tidak
7 Mesin Genset Aktif
Tidak
8 Stok Solar Ada
Tidak
II. BERHUBUNGAN DENGAN GAS
1 Stok O2 Isi
Kosong
2 Stok N2O Isi
Kosong
3 Stok CO2 Isi
Kosong
 MONITORING HARIAN
NO NAMA OBYEK VITAL KETERANGAN
1 Paraf 2 Paraf 3 Paraf 4 Paraf 5 Paraf 6 Paraf 7 Paraf
III. BERHUBUNGAN DENGAN AIR PAM
1 Meteran Air PAM Aktif
Tidak
2 Air di Groundtank Aktif
Tidak
3 Air di Torn Penuh
Kosong
4 Mesin Pompa Air Aktif
Tidak
IV. BERHUBUNGAN DENGAN IPAL
1 Aerasi IPAL Aktif
Tidak
2 Meteran Air IPAL Aktif
Tidak
V. BERHUBUNGAN DENGAN VENTILASI
1 Poli DOTS
Exhaust Fan On
Off
Jendela Terbuka
Tertutup
2 Jendela Poli Paru Terbuka
Tertutup
3 Exhaust Fan Ruang Isolasi On
Off
VI. BERHUBUNGAN DENGAN SISTEM KOMUNIKASI
1 PABX Aktif
Tidak
2 Sistem Paging Aktif
Tidak
 MONITORING HARIAN
NO NAMA OBYEK VITAL KETERANGAN
1 Paraf 2 Paraf 3 Paraf 4 Paraf 5 Paraf 6 Paraf 7 Paraf
3 Nurse call Aktif
Tidak

Mengetahui, PETUGAS SARANA

Supervisor Sarana

(Arifin, ATEM) (..............................)