PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGKUPALAS
Jl. Mas Penghulu RT.08 Samarinda 75133
Telp.: (0541) 261489 Email : pkmmangkupalassamarinda@gmail.com

FORM MONITORING PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK

UPT PUSKESMAS MANGKUPALAS TAHUN 2018

Bulan : Januari 2018

Hasil Monitoring
Hasil Monitoring Fungsi
Pemeliharaan
No Peralatan
Baik Rusak Rusak Berfungsi Tidak
Berfungsi
1 Stop Kontak
2 Steker T
3 Sakelar
4 Instalasi Pemelirahaan Kabel
 kondisi Isolator
 Sambungan kabel
 Kondisi pipa PVC
 Keberadaan Aliran Listrik (+/-)
5 Panel,
KWH Meter,
MCB 3 Phase,
kabel dan segel KWH meter
6 Box Panel
MCB 1 Phase
MCB 3 Phase
Ground
0 Phase/netral
7 LED Lampu
Amphere meter
Voltage meter
Rumah Kunci beserta kunci box panel

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Mangkupalas

Dr.Deasi Nursanti Natsir,M.Si

NIP:197512