PENYULUHAN MASYARAKAT

Nomor
:
Dokumen
DAFTAR Nomor Revisi :
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :

UPT. PUSKESMAS Deasi Nursanti Natsir

MANGKUPALAS NIP.197512252009112001

NAMA PETUGAS : Ferry Ivana,SKM

UNIT : Promosi Kesehatan
TANGGAL PELAKSANAAN :

NO KEGIATAN YA TIDAK KET

1 Apakah petugas memberikan salam dan
perkenalan
2 Apakah petugas menyampaikan maksud dan tujuan
penyuluhan
3 Apakah petugas mengidentifikasi tingkat pengetahuan
pasien/masyarakat terhadap materi penyuluhan
4 Apakah petugas menyampaikan materi
penyuluhan sesuai dengan kebutuhan
pasien/masyarakat
5 Apakah petugas memberikan kesempatan
kepada pasien/masyarkat menanyakan materi
yang kurang dipahami
6 Apakah petugas mengevaluasi terhadap materi
yang di berikan

7 Apakah petugas mendokumentasikan hasil

kegiatan penyuluhan
JUMLAH
CR =
Pelaksana

(.........................................................)