KAMAR MANDI
PINTU/AKSES
MEUBELAIR
DETECTOR
SPRINKLE
DINDING
TANGGA
PLAFON
SMOKE
LANTAI
CCTV
APAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KANTOR
2 AULA RAPAT
3 RANAP SAFA
4 RANAP MARWA
6 RANAP ARAFAH
7 IGD
8 OK
9 LABORATORIUM
10 ICU
11 PERINATOLOGI
12 VK
13 RADIOLOGI
14 CT - SCAN
15 INSTALSI FARMASI
16 KASIR
17 POLI BEDAH
18 POLI GIGI
19 POLI FISIOTERAPI
20 POLI ANAK
22 POLI RADIOLOGI
23 REKAM MEDIS
24 ISTALASI GIZI
25 LOUNDRY
26 LOGISTIK
28 MUSHOLLA
29 RUANG SERVER
30 IPS RS
Keterangan:
1. Diisi oleh petugas/ Anggota K3 RS yang bertugas di Rumah skait tersebut.
2. Pada kolom diisi dengan check list (√) jika kondisi aman, jika ada gangguan diisi (X), jika tidak ada
Fasilitas di isi (-).
3. Jika menemukan risiko kebakaran segera melapor ke unit terkait, untuk ditindaklanjuti dengan TIM K3 dan
unit terkait
4. Form CheckList Pemeriksaan Fasilitas disampaikan setiap bulan Tim K3 RS
asilitas
DIKA
KETERANGAN
KEBAKARAN ALAT MEDIK
JALUR EVAKUASI
PEMELIHARAAN
KALIBRASI
13 14 15 16
Pemeriksa
Tim K3 RS
……………………………...