Anda di halaman 1dari 4

Check List Pemeriksaan Fasilitas

RS. JABAL RAHMAH MEDIKA


Hari/Tanggal :
NO UNIT
KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN

KAMAR MANDI
PINTU/AKSES

MEUBELAIR

DETECTOR
SPRINKLE
DINDING

TANGGA
PLAFON

SMOKE
LANTAI

CCTV

APAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 KANTOR

2 AULA RAPAT

3 RANAP SAFA

4 RANAP MARWA

5 RANAP ZAM - ZAM

6 RANAP ARAFAH

7 IGD

8 OK

9 LABORATORIUM

10 ICU

11 PERINATOLOGI

12 VK

13 RADIOLOGI

14 CT - SCAN

15 INSTALSI FARMASI

16 KASIR

17 POLI BEDAH

18 POLI GIGI

19 POLI FISIOTERAPI

20 POLI ANAK

21 POLI PENYAKIT DALAM

22 POLI RADIOLOGI

23 REKAM MEDIS
24 ISTALASI GIZI

25 LOUNDRY

26 LOGISTIK

27 GUDANG REKAM MEDIS

28 MUSHOLLA

29 RUANG SERVER

30 IPS RS

Keterangan:
1. Diisi oleh petugas/ Anggota K3 RS yang bertugas di Rumah skait tersebut.
2. Pada kolom diisi dengan check list (√) jika kondisi aman, jika ada gangguan diisi (X), jika tidak ada
Fasilitas di isi (-).
3. Jika menemukan risiko kebakaran segera melapor ke unit terkait, untuk ditindaklanjuti dengan TIM K3 dan
unit terkait
4. Form CheckList Pemeriksaan Fasilitas disampaikan setiap bulan Tim K3 RS
asilitas
DIKA

KETERANGAN
KEBAKARAN ALAT MEDIK
JALUR EVAKUASI

PEMELIHARAAN

KALIBRASI

13 14 15 16
Pemeriksa
Tim K3 RS

……………………………...

Anda mungkin juga menyukai