RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON

CHECKLIST PEMELIHARAAN INSTALASI AIR BERSIH

NO ITEM STANDAR KONDISI SAAT INI KETERANGAN

1. Persediaan Air Tandon Belakang:

a. Tandon bawah >75%

b. Tandon atas > 75%

4. Persediaan Air Tandon GMS

a. Tandon bawah >75%

b. Tandon atas > 75%

c. Filter air Baik  Baik  Rusak

5. Fungsi Pompa Air Belakang: Baik  Baik  Rusak

a. Pompa Bawah Tanah Baik  Baik  Rusak

b. Pompa atas Baik  Baik  Rusak

c Kelistrikan Pompa Baik  Baik  Rusak

6. Fungsi Pompa Air GMS Baik  Baik  Rusak

a. Pompa Bawah Tanah Baik  Baik  Rusak

b. Pompa atas Baik  Baik  Rusak

c. Kelistrikan Pompa Baik  Baik  Rusak

7. Pengurasan Bak Tandon Air

Belakang.

Bak Tandon Air Belakang

a. Bersih  Bersih  Kotor
(Bawah)

Bak Tandon Air Belakang

b. Bersih  Bersih  Kotor
(Atas)

8. Pengurasan Bak Tandon Air

GMS

Bak Tandon Air GMS

a. Bersih  Bersih  Kotor
(Bawah)

Bak Tandon Air GMS

b. Bersih  Bersih  Kotor
(Atas)

Catatan:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………
Mengetahui Tanggal :

Kepala IPSRS Petugas :

Allen Sompotan,
AMKL
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON

CEKLIS PEMELIHARAAN PIPA DAN KRAN AIR BERSIH

NO ITEM STANDAR KONDISI SAAT INI KETERANGAN

1.

4.

5.

6.

7.

8.

Catatan:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………

Tanggal :
Mengetahui

Kepala IPSRS Petugas :

Allen Sompotan, AMKL ………………………………….

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON
CHECKLIST PEMELIHARAAN WATER HEATER

No.Inventari
: Merk :
s
WATER Tipe/
Nama Alat : :
HEATER Model
Lokasi : No.Seri :
Tahun Beli : Kapasitas : liter

NO. ITEM STANDAR KONDISI SAAT INI KETERANGAN

1. Power/Sumber Listrik

a. Fisik Kabel Baik  Baik  Rusak

b. Koneksi ke sumber listrik Baik  Baik  Rusak

4. Heater

a. Kebersihan Bersih  Bersih  Kotor

b. Fisik Alat (bocor, dll) Baik  Baik  Rusak

5. Instalasi dan Kran

a. Instalasi/perpipaan Baik  Baik  Rusak

b. Kran air Baik  Baik  Rusak

6. Tes Fungsi Alat Baik  Baik  Rusak

Catatan:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………

Tanggal :
Mengetahui

Kepala IPSRS Petugas :

Allen Sompotan, AMKL ………………………………….

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON
CHECKLIST PEMELIHARAAN MESIN REVERSE OSMOSIS (RO)

No.Inventari
: Merk :
s
MESIN
Tipe/
Nama Alat : REVERSE :
Model
ORMOSIS (RO)
Lokasi : No.Seri :
Tahun Beli : Kapasitas : liter

NO ITEM STANDAR KONDISI SAAT INI KETERANGAN

1. Power/Sumber Listrik

a. Fisik Kabel Baik  Baik  Rusak

b. Koneksi ke sumber listrik Baik  Baik  Rusak

5. Filter

a. Kebersihan Filter Bersih  Bersih  Kotor

b. Tabung Filter Baik  Baik  Rusak

9. Instalasi dan kran

a. Instalasi/perpipaan/selang Baik  Baik  Rusak

b. Kran air RO Baik  Baik  Rusak

13.
 Tidak
Uji Kelayakan RO Baik  Baik
Baik

Catatan:
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………

Tanggal :
Mengetahui

Kepala IPSRS Petugas :

Allen Sompotan, AMKL

LISTRIK

1. Panel Utama Trip atau tidak

2. Panel Cabang Trip atau Tidak
3. Genset 500 kVA
4. Genset 250 kVA

PINTU

1. Engsel Suara/bunyi
2. Handel Baik/Rusak
3. Kunci Baik/Rusak
4. Lapisan/Cat Baik/Rusak

KAMAR MANDI

1. Monoblok Baik/Rusak
2. Closet Baik/Rusak
3. Lantai Baik/Rusak
4. Kran Baik/Rusak
5. Sower Air Baik/Rusak
6. Wastafel Bak/Rusak

PLAFON

1. Fisik Plafon Baik/Tidak

2. Jamur Ada/Tidak

DINDING

1. Fisik tembok Baik/Rusak

2. Cat Baik/Kusam

KIPAS ANGIN/EXHAUST FAN

1. Kebersihan Bersih/Kotor
2. Fungsi Kipas Baik/Rusak

TEMPAT TIDUR PASIEN

1. Fisik Tempat Tidur Baik/Rusak

2. Pagar Pengaman Baik/Rusak
3. Engkol Baik/Rusak
4. Fungsi Elektrikal/Mekanikel (Naik Turun ) Baik/Rusak