LAPORAN PELAYANAN

RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2018
Nama Faskes: RSUD ANUGERAH TOMOHON
Alamat : Jl. Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan, Kota Tomohon, Sulawesi Utara

NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA LOS DI RUJUK

Total Peserta yang berkunjung = …………

Total Peserta yang dirujuk = ...........
Mengetahui
Direktur RSUD Anugerah Tomohon

dr. Jerry P Bororing

NIP 19600609 199010 1 002
APORAN PELAYANAN
AP TINGKAT PERTAMA (RITP)
SEPTEMBER TAHUN 2018

TANDA TANGAN
PASIEN

Direktur RSUD Anugerah Tomohon

 PERINCIAN PELAYANAN & BIAYA RAWAT INAP
RAWAI INAP TINGKAT PERTAMA

Nama Penderita Umur : Yenni Rondonuwu / 40 Tahun Nomor kartu status : 001233
Kelamin : Perempuan Diagnosa : Dispepsia
No. KTP : Tanggal Masuk : 8/28/2018
Hubungan keluarga : Isteri Tanggal keluar : 8/31/2018

1. Biaya perawatan
DIAGNOSA
NO URAIAN
DIAJUKAN DISETUJUI

Pasien dirawat selama 3 hari Dispepsia

2. Perincian pelayanan :
NO URAIAN TIDAK ADA ADA
1 Penunjang diagnosa
Pemeriksaan Laboratorium ˅

2 TINDAKAN

Peserta Direktur RSUD

Anugerah Tomohon

(.....................................) dr. Jerry P Bororing

NIP 19600609 199010 1 002
9 199010 1 002
 PERINCIAN PELAYANAN & BIAYA RAWAT INAP
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

Nama Penderita : Nomor kartu status :

Umur : Nomor BPJS :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
No. KTP : Tanggal Masuk :
Hubungan keluarga : Tanggal keluar :

1. Biaya perawatan :
DIAGNOSA
NO URAIAN
DIAJUKAN DISETUJUI

2. Perincian pelayanan :
NO URAIAN TIDAK ADA ADA
1 PENUNJANG DIAGNOSA

2 TINDAKAN

Peserta Direktur RSUD Anugerah Tomohon

dr. Jerry P Bororing

(………………………….……) NIP 19600609 199010 1 002
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2018
Nama Faskes: RSUD ANUGERAH TOMOHON
Alamat : Jl. Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan, Kota Tomohon, Sulawesi Utara
NO KARTU
NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA LOS DI RUJUK TANDA TANGAN PASIEN
PESERTA
1 9/22/2018 JULIANA MOTO GASTRITIS 4 HARI
2 9/19/2018 0001566191619 TRULLY STEFANI MOTULO DEMAM THYPOID 3 HARI
3 9/22/2018 MARTHA PUSUNG CHF fc II-III 2 HARI
4 9/1/2018 0002474677451 SHANTLE SHIRA SAMOLA DEMAM THYPOID 3 HARI
5 9/9/2018 GINA KARAMOY ANEMIA 1 HARI
6 9/14/2018 0001829409579 SIMON WEHANTOW HPT 3 HARI
7 9/11/2018 0001785101837 YAN WENUR HPT + DM 2 HARI
8 9/10/2018 HETTY LOSU HPT 4 HARI
9 9/14/2018 JULIANA KALUMATA HPT 3 HARI
10 9/18/2018 PRISILYA BORORING THYPOID FEVER 1 HARI
11 9/3/2018 DENNY POLII HPT 2 HARI
12 9/18/2018 0001567025583 NOLDY ZADRAK SUSP. FRAKTUR TERTUTUP CALCANEUS 1 HARI
13 9/4/2018 JANE LONDOK HPT + GRAVIDARUM HIPEREMESIS 4 HARI
14 9/19/2018 0000910618806 INDRI RUOH GRAVID + HIPEREMESIS GRAVIDARUM 2 HARI
15 9/24/2018 0001567027653 FRANKLIN TICOALU RHYNOFARINGITIS (FEBRIS H5) 2 HARI
16 9/25/2018 0000912284651 ANDINAMIRA AKAY GRAVID 2 HARI
17 9/26/2018 0002263661212 ESTHER O RUATA GRAVID 1 HARI
Total Peserta yang Berkunjung :………
Total Peserta yang Dirujuk :……….
Mengetahui
Direktur RSUD Anugerah Tomohon

dr. Jerry P Bororing

NIP 19600609 199010 1 002