PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan N0. 80 Telp.0811295006
Email : tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
Tunjungan Blora 58252
.

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800 / /X/ 2018

Dasar : 1. Peraturan Bupati No.12 Tahun 2016 tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri
bagi Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan/anggota DPRD, PNS dan PTT.
2. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 25 Tahun 2017 Tanggal 27
Desember 2017 Tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kebupaten
Blora Tahun Anggaran 2018.
3. Peraturan Bupati Nomor 45 Tahun 2017 Tentang Standar Biaya Pemerintah
Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2018.
4. Peraturan Bupati Nomor 62 Tahun 2017 Tanggal 27 Desember Tentang
Penjabaran Anggaran 2018.

MEMERINTAHKAN
Kepada :
NO NAMA JABATAN
1 Inez Emiluca Remaja Putri
2 Dwi Vina Amara M Remaja Putri
3 Irma Dani Nur Tanti Remaja Putri
4 Arneta Putri Dwi A. Remaja Putri
5 Ely Anggita Istiaroh Remaja Putri
6 Angking Kusuma W. Remaja Putri
7 Nabila Kirana A. P. Remaja Putri
8 Supartini Remaja Putri
9 Nur Hidayah Remaja Putri
10 Dita Amalia O. Remaja Putri

Untuk :
1. Melakukan perjalanan dinas ke Blora dalam rangka Sosialisasi Pembentukan
Desa Model Peduli Kesehatan Remaja pada tanggal 24 Oktober 2018.
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut
3. Melaporkan hasil pelaksanaan dengan penuh tanggung jawab
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Blora, 23 Oktober 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN

dr. RETNA WUWUH NUGRAHENI

NIP. 19711213 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA
JL. Dr. Sutomo No.40 Blora
Telp.(0269) 531127
BLORA – 58211

Kode No :
Nomor : 800/ /X/2018

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Suharyanto,SKM, MM

2. Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas :
a. Nama Inez Emiluca
b. NIP
c. Pangkat / Golongan
d. Jabatan Remaja Putri
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
Perjalanan Dinas dalam daerah dalam rangka Sosialisasi
3. Maksud Perjalanan Dinas
Pembentukan Desa Model Peduli Kesehatan Remaja
4. Alat angkutan yang dipergunakan Umum
5. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Tunjungan
b. Tempat tujuan Resto D’Joglo Blora
6. a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat 24 Oktober 2018
c. Tanggal harus kembali 24 Oktober 2018
7. PENGIKUT
TINGKAT BIAYA
TANDA
NAMA NIP GOL. PERJALANAN KET.
TANGAN
DINAS
1. Dwi Vina Amara M
2. Irma Dani Nur Tanti
3. Arneta Putri Dwi A.
4. Ely Anggita Istiaroh
5. Angking Kusuma W.
6. Nabila Kirana A. P.
7. Supartini
8. Nur Hidayah
9. Dita Amalia O.
8. Pembebanan Anggaran
Managemen BOK Kabupaten
- Kegiatan
9. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 24 Oktober2018

PELAKSANA PERJALANAN DINAS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Inez Emiluca
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas
Tunjungan
(Tempat Kedudukan)
Ke : Resto D’Joglo Blora
Pada tanggal : 24 Oktober2018
Kepala UPTD Puskesmas Tunjungan

dr. Retna Wuwuh Nugraheni

II. Tiba di : Resto D’Joglo Blora Berangkat dari : DKK Blora

Pada tanggal : 24 Oktober2018 Ke : UPTD Puskesmas Tunjungan
Pada Tanggal : 24 Oktober2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Tutik Rahayu, SKM. Tutik Rahayu, SKM

NIP.19710826 199403 2 006 NIP.19710826 199403 2 006
Berangkat dari :
III. Tiba di :
Ke :
Pada tanggal :
Pada Tanggal :
Kepala :
Kepala :

(..............................................) (..............................................)
NIP. NIP.
Berangkat dari :
IV. Tiba di :
Ke :
Pada tanggal :
Pada Tanggal :
Kepala :
Kepala :

(..............................................) (..............................................)
NIP. NIP.

V.Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Tunjungan

Pada tanggal : 24 Oktober2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.