I PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNJUNGAN
Jl. Raya Tunjungan N0. 80 Telp.0811295006
Email : tunjunganpuskesmas@yahoo.co.id
Tunjungan Blora 58252

.
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. UMUM

1. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas : Intervensi Awal (Kunjungan rumah PIS-PK)
2. Tanggal dan Nomor Surat Perintah Tugas : 7 Mei 2022 No. 800/ 191 /BOK/V /2022
3. Tempat Tujuan : Desa Kalangan

II. HASIL

NO INDIKATOR PISPK YA (Y) TDK (T)

Jamin 4/3 Sukono Jami 3/2 Suparman Waji 1/3
1/2 1/4

Keluarga mengikuti program

1 T T Y T Y
KB *
Persalinan Ibu di fasilitas
2 N N N N N
pelayanan kesehatan *
Bayi mendapatkan imunisasi
3 N N N N N
dasar lengkap *
Bayi mendapatkan ASI
4 N N N N N
Eksklusif
5 Pertumbuhan Balita dipantau * N N N N N
Penderita TB Paru yang berobat
6 sesuai standar ( bila batuk lebih N N N N N
dr 3 minggu) *
Penderita hipertensi yang
7 berobat teratur ( bila tensi N N N N N
tinggi)*
Penderita gangguan jiwa berat,
8 diobati dan tidak ditelantarkan N N N N N
*
Anggota keluarga tidak ada
9 T T T T T
yang merokok
Keluarga sudah menjadi
10 Y T Y T Y
anggota JKN
Keluarga memiliki
11 akses/menggunakan sarana air Y Y Y Y Y
bersih
Keluarga memiliki
12 akses/menggunakan jamban Y Y Y Y Y
keluarga

Ket. (*) : jika pertanyaan indikator tidak berlaku pada sasaran maka jawaban DINILAI = N
 NO INDIKATOR PIS PK YA (Y) TDK (T)
Supatmi Sumindar Sampan Sukono Suparjan
4/2 2/2 3/2 3/2 7/2
1 Keluarga mengikuti program
T T Y T Y
KB *
2 Persalinan Ibu di fasilitas
N N N N N
pelayanan kesehatan *
3 Bayi mendapatkan imunisasi
N N N N N
dasar lengkap *
4 Bayi mendapatkan ASI
N N N N N
Eksklusif
5 Pertumbuhan Balita dipantau * N N N N N
6 Penderita TB Paru yang berobat
sesuai standar ( bila batuk lebih N N N N N
dr 3 minggu) *
7 Penderita hipertensi yang
berobat teratur ( bila tensi N T N T T
tinggi)*
8 Penderita gangguan jiwa berat,
diobati dan tidak ditelantarkan N N N N N
*
9 Anggota keluarga tidak ada
T T T T T
yang merokok
10 Keluarga sudah menjadi
Y T Y T Y
anggota JKN
11 Keluarga memiliki
akses/menggunakan sarana air Y Y Y Y Y
bersih
12 Keluarga memiliki
akses/menggunakan jamban Y Y Y Y Y
keluarga

Ket. (*) : jika pertanyaan indikator tidak berlaku pada sasaran maka jawaban DINILAI = N
 NO INDIKATOR PIS PK YA (Y) TDK (N)
SUNAR SUKAT SAILAH SULAIMAN MUJI TAHID
2/4 4/1 3/1 1/1 3/2
1 Keluarga mengikuti program
Y Y Y T Y
KB *
2 Persalinan Ibu di fasilitas
N N N N N
pelayanan kesehatan *
3 Bayi mendapatkan imunisasi
N N N N N
dasar lengkap *
4 Bayi mendapatkan ASI
N N N N N
Eksklusif
5 Pertumbuhan Balita dipantau
N N N N N
*
6 Penderita TB Paru yang
berobat sesuai standar ( bila N N N N N
batuk lebih dr 3 minggu) *
7 Penderita hipertensi yang
berobat teratur ( bila tensi T T N N T
tinggi)*
8 Penderita gangguan jiwa
berat, diobati dan tidak N N N N N
ditelantarkan *
9 Anggota keluarga tidak ada
T T T T T
yang merokok
10 Keluarga sudah menjadi
Y T Y T Y
anggota JKN
11 Keluarga memiliki
akses/menggunakan sarana Y Y Y Y Y
air bersih
12 Keluarga memiliki
akses/menggunakan jamban Y Y Y Y Y
keluarga

Ket. (*) : jika pertanyaan indikator tidak berlaku pada sasaran maka jawaban DINILAI = N

Tunjungan, 7 Mei 2022

Mengetahui
Kepala UPTDD Yang Menjalankan Tugas Tanda Tangan
Puskesmas.............
1. M. Rifan Qodri S.S.Kep.Ns.
2. Tri Sulistyorini
3. Fitrianna Kusuma W. SKM.

........................