RT 1 RW 3

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)
Nama KK ROFIYATON No RT 1
Alamat GILIREJO No RW 3
No Bangunan 1
Nama Surveyor SRI SUBEKTI No Keluarga 1
MUHAMMA
Pertanyaan ROFIYATO Nilai
N D DAFIT LIA SETYOWATI Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga HASANUDIN Keluarga
A B C D E F G H O
1 Keluarga mengikuti program KB N N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y Y 1

10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y 1
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y N Y 1
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y N Y 1
Jumlah nilai 1 4 TULIS JUMLAH N

jumlah N 8 DISINI !!
Indikator KS 1.00
Kategori Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA
Nama KK SLAMET
Alamat GILIREJO
Nama Surveyor SRI SUBEKTI

Pertanyaan SLAMET
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB Y
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N
ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T

10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y
Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 2
No Keluarga 2
ISTERI ANAK 1 ANAK 2 Anak Anak Anak Nilai

Keluarga
E F G L M N O
Y N N 1
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
Y Y Y T
Y Y Y 1
Y N Y 1
Y N Y 1
4 TULIS JU
7 DISIN
0.80
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK HARYANTO No RT 1
No Bangunan 3
Pertanyaan HARYANTO TRI ASTUTIK Anak Anak Anak
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB T T
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y

10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
T T T
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
T
N
N
N
N
N
N
T
1
1
2 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.40
Tidak Sehat
Nama KK SURATIN No RT 1
No Bangunan 4
Pertanyaan SURATIN LASIYEM Anak Anak Anak
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB Y N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N Y
ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y

Y Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
1
N
N
N
N
N
1
1
1
Y
5 TULIS JUMLAH N
6 DISINI !!
0.83
Sehat
Nama KK RUSNI No RT 1
No Bangunan 5
Pertanyaan RUSNI Anak Anak Anak
A B C D E F G L M N
ditelantarkan N N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
1
N
N
N
N
N
N
T
1
1
4 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.80
Pra Sehat
Nama KK HARNO No RT 1
No Bangunan 6
Pertanyaan HARNO MUSAYAROH MUHAMAD Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga VIAN
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y

10 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T T
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y N
Y Y Y N
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
1
N
N
N
N
N
N
T
T
1
3 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.60
Pra Sehat
Nama KK SURAJI No RT 1
No Bangunan 7
Pertanyaan SURAJI NURHAYATI ANGGIE Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga MALAEKA
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB T N N
ditelantarkan N

10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih T T T N
Y Y Y N
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
0
N
N
N
N
N
N
0
1
0
2 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.40
Tidak Sehat
Nama KK SULIMIN No RT 1
No Bangunan 8
IKE SRI
Pertanyaan SULIMIN WAKIYEM WAHYUNING Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga SIH
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB Y N N
ditelantarkan N

10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y Y
Y Y Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
1
N
N
N
N
N
N
T
1
1
4 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.80
Pra Sehat
Nama KK WIRO No RT 1
No Bangunan 9
Pertanyaan WIRO Anak Anak Anak
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB N
ditelantarkan N N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
N
N
N
N
N
N
N
T
1
1
3 TULIS JUMLAH N
8 DISINI !!
0.75
Pra Sehat
Nama KK NGATEMIN No RT 1
No Bangunan 10
MUHAMMAD
Pertanyaan NGATEMIN GIYANTI GUNTUR KLAUDIA N Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga SYAFI'I
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y N N
ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y Y

10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y N Y
Y Y Y N Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
1
N
N
N
N
N
N
T
1
1
4 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.80
Pra Sehat
Nama KK EDI SUDADI No RT 1

No Bangunan 11
Pertanyaan EDI SUDADI ENDANG VITTA PUTRI Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga SUNARTI ANANDA AMANDA
A B C D E F G L M N
ditelantarkan N

10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y N N
Y Y Y N N
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
1
N
N
N
N
N
N
T
1
1
4 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.80
Pra Sehat
Nama KK MUHAMAD ARIFIN No RT 1

No Bangunan 12
FRIDANA
Pertanyaan MUHAMAD RIKI JUNIYANTI RIFKYNAN Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga ARIFIN
OKTARIANI
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB N T N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N Y
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N Y
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N Y
ditelantarkan N

10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y T T
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y N Y N
Y N Y N
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
T
N
1
1
1
N
N
T
T
1
5 TULIS JUMLAH N
4 DISINI !!
0.63
Pra Sehat
Nama KK WASIS PAMIKATRESNO No RT 1

No Bangunan 12
WASIS
Pertanyaan PAMIKATRES GIYATMI Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga NO
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB T T
ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y

10 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T
Y Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
T
N
N
N
N
N
N
T
T
1
2 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.40
Tidak Sehat
Nama KK SUTILAH No RT 1
No Bangunan 13
Pertanyaan SUTILAH Anak Anak Anak
A B C D E F G L M N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur T
ditelantarkan N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y

10 keluarga sudah menjadi anggota JKN T
Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
N
N
N
N
N
N
T
1
T
1
3 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.60
Pra Sehat
Nama KK MARKINI No RT 1
No Bangunan 14
Pertanyaan MARKINI HERI SULISTYO Anak Anak Anak
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB N N
ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y T

10 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T
Y Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
N
N
N
N
N
N
N
T
T
1
2 TULIS JUMLAH N
8 DISINI !!
0.50
Pra Sehat
Nama KK ISANTO No RT 1
No Bangunan 15
Pertanyaan ISANTO AMBARWATI BOBY WULAN F Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga SAPUTRA
A B C D E F G L M N
ditelantarkan N

10 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T T T
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y N N
Y Y Y N N
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
1
N
N
N
N
N
N
T
T
1
3 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.60
Pra Sehat
Nama KK TUKINEM No RT 1
No Bangunan 16
Pertanyaan TUKINEM NINGRUM Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga OKTAFIANI
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar T T
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur T N
ditelantarkan N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y

Y Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
N
N
N
N
N
T
T
1
1
1
4 TULIS JUMLAH N
6 DISINI !!
0.67
Pra Sehat
Nama KK EDY SUSILO No RT 1

No Bangunan 16
Pertanyaan EDY SUSILO SERLI KAMISYA FAFI Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga AWALIA HANDAYANI
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB Y N Y
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N Y N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N T
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N T
ditelantarkan N

10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y T Y
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y N Y
Y Y N Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
1
N
N
N
1
T
T
T
T
1
4 TULIS JUMLAH N
4 DISINI !!
0.50
Pra Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH
Nama KK RUSIYO
Alamat GILIREJO

Pertanyaan RUSIYO
A B C D
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar T
ditelantarkan N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 17
No Keluarga 19
HARYATI ADI ARI Anak Anak Anak Nilai

SETYAWAN PRASETYO Keluarga
E F G L M N O
Y N N 1
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
T N N T
N N N N
Y Y Y T
Y T T T
Y N N 1
Y N N 1
3 TULIS JUMLA
6 DISINI !
0.50
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN
Nama KK RUSITO
Alamat GILIREJO

Pertanyaan RUSITO
A B C D
ditelantarkan N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 18
No Keluarga 20
ERNA RAHMAWA
SRI MULYANI TRI PONCO EKO SUSILO AGUS S RITA TI Anak Anak
SAPUTRO
PRATIWI AGUSTIEN
E F G H I J K L
Y N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
N N N N N N
T N T N N T
N N N N N T
Y Y T Y Y Y
Y T Y Y Y Y
Y N Y Y N Y
Y N Y Y N Y
Anak Anak Nilai
Keluarga
M N O
1
N
N
N
N
T
T
T
T
1
3 TULIS JUMLAH N
5 DISINI !!
0.43
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK EKO
Alamat GILIREJO

Pertanyaan EKO
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB T
ditelantarkan N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 19
No Keluarga
LYDIA 21
TRI MARSITI ANGGELICA Anak Anak Anak Nilai

ALIMUFATTH Keluarga
E AF G L M N O
T N T
N N N
N N N
N N N
N N N
T N T
N N N
Y Y T
Y Y 1
Y N 1
Y N 1
3 TULIS JUMLA
6 DISINI !
0.50
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK TUKIMIN
Alamat GILIREJO

Pertanyaan TUKIMIN
A B C D
ditelantarkan N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 20
No Keluarga 22
MUHAMMAD DWI
DWI DHAFA ARSINTA Anak Anak Anak Nilai
WAHYUNING Keluarga
ARIFIN JULIYANTI
E F G L M N O
Y N N 1
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N T
N N N N
Y Y Y T
Y Y Y 1
Y N N 1
Y N N 1
4 TULIS JUMLA
6 DISINI !
0.67
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS
Nama KK SUPADI
Alamat GILIREJO

Pertanyaan SUPADI
A B C D
ditelantarkan N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 21
No Keluarga 23
PUTRI
SUMIYEM EKO NANANG DWI INDAH Anak Anak Anak Anak Anak
SUPRIYADI PURNOMO PERMATAS
E F G ARI
H I J K L M
Y N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
T T T N
T N N N
Y T Y Y
T Y T T
Y Y Y N
Y Y Y N
Anak Nilai
Keluarga
N O
1
N
N
N
N
T
T
T
T
1
3 TULIS JUMLAH N
5 DISINI !!
0.43
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA
Nama KK SUKARDI
Alamat GILIREJO

Pertanyaan SUKARDI
A B C D
ditelantarkan N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 22
No Keluarga 24
SUMINI Anak Anak Anak Nilai

Keluarga
E F G L M N O
N 1
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Y T
T T
Y 1
Y 1
3 TULIS JU
7 DISIN
0.60
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK RAMELI
Alamat GILIREJO

Pertanyaan RAMELI
A B C D
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur Y
ditelantarkan N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 23
No Keluarga 26
REBI Anak Anak Anak Nilai

Keluarga
E F G L M N O
N T
N N
N N
N N
N N
N N
Y 1
Y T
T T
Y 1
Y 1
3 TULIS JUMLA
6 DISINI !
0.50
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK SUMARDI
Alamat GILIREJO

Pertanyaan SUMARDI
A B C D
ditelantarkan N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 24
No Keluarga 27
JUMINEM RUBADI SYIFA AULIA Anak Anak Anak Nilai

SEPTIANA Keluarga
E F G L M N O
T T N T
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
Y N N 1
Y T Y T
Y Y Y T
Y Y N 1
Y Y N 1
3 TULIS JUMLA
6 DISINI !
0.50
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga
Anak Anak Anak Nilai

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK SUTOMO
Alamat GILIREJO

Pertanyaan SUTOMO
A B C D
ditelantarkan N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 26
No Keluarga 30
SUMARTI EGA ADITIYA SURANTO Anak Anak Anak Nilai

Keluarga
E F G L M N O
T N N T
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
Y Y T T
Y Y T T
Y N Y 1
Y N Y 1
2 TULIS JUMLA
7 DISINI !
0.40
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK HABIB RAHMAD AL HAKIM

Alamat GILIREJO

HABIB
Pertanyaan RAHMAD AL
No Indikator Rumah Tangga HAKIM
A B C D
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Y
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan Y
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Y
ditelantarkan N

11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih N N
N N
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 27
No Keluarga 31
KAVYA
GALANG ALIF SALWA AULIA SITI Anak Anak Anak Nilai
NOVYANA MULYANI Keluarga
SAPUTRA
E F G L M N O
N N N N
N N N N
N N N 1
N N N 1
N N N 1
N N N N
N N N N
Y Y Y 1
T Y Y 0
N N Y 1
N N Y 1
6 TULIS JUMLA
5 DISINI !
0.86
Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK KUSENI
Alamat GILIREJO

Pertanyaan KUSENI
A B C D
ditelantarkan N N

10 keluarga sudah menjadi anggota JKN N
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih N N
N N
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 28
No Keluarga 32

Keluarga
E F G L M N O
N
N
N
N
N
N
N
1
N
N
1 TULIS JUMLA
11 DISINI !
1.00
Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK WITONO
Alamat GILIREJO

Pertanyaan WITONO
A B C D
ditelantarkan N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 28
No Keluarga 33
MUHAMAD
WIDANINGSIH REZA AYU Anak Anak Anak Nilai
ARDIANSYAH Keluarga
E F G L M N O
Y N N 1
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
T Y Y T
T T T T
Y N N 1
Y N N 1
3 TULIS JUMLA
7 DISINI !
0.60
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK JUNI
Alamat GILIREJO

Pertanyaan JUNI
A B C D
ditelantarkan N N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 29
No Keluarga 34

Keluarga
E F G L M N O
T
N
N
N
N
N
N
1
1
1
4 TULIS JUMLA
7 DISINI !
0.80
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK MUHAMAD SANTOSO

Alamat GILIREJO

Pertanyaan MUHAMAD
No Indikator Rumah Tangga SANTOSO
A B C D
ditelantarkan N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 30
No Keluarga 35
YULIATI MUHAMMAD Anak Anak Anak Nilai

ZAFRAN Keluarga
E F G L M N O
T N T
N N N
N N N
N N N
N Y 1
N N N
N N N
Y Y 1
Y T T
Y N 1
Y N 1
4 TULIS JUMLA
6 DISINI !
0.67
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK NGATEMIN
Alamat GILIREJO

Pertanyaan NGATEMIN
A B C D
ditelantarkan N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 31
No Keluarga 36
PAIRAH SUGIYARTO Anak Anak Anak Nilai

Keluarga
E F G L M N O
N N 1
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
Y Y T
Y Y 1
Y Y 1
Y Y 1
4 TULIS JUMLA
7 DISINI !
0.80
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK NGADIMAN
Alamat GILIREJO

Pertanyaan NGADIMAN
A B C D
ditelantarkan N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 32
No Keluarga 39
SRI UTAMI RISKY Anak Anak Anak Nilai

FATONAH Keluarga
E F G L M N O
Y N 1
N N N
N N N
N N N
N Y 1
N N N
N N N
Y Y T
T T T
Y N 1
Y N 1
4 TULIS JUMLA
6 DISINI !
0.67
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK PAINEM
Alamat GILIREJO

Pertanyaan PAINEM
A B C D
ditelantarkan N N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 33
No Keluarga 40

Keluarga
E F G L M N O
N
N
N
N
N
N
1
1
1
1
5 TULIS JUMLA
7 DISINI !
1.00
Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK KAMI
Alamat GILIREJO

Pertanyaan KAMI
A B C D
ditelantarkan N N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 34
No Keluarga 41

Keluarga
E F G L M N O
N
N
N
N
N
N
1
1
1
1
5 TULIS JUMLA
7 DISINI !
1.00
Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK SUWARNO
Alamat GILIREJO

Pertanyaan SUWARNO
A B C D
ditelantarkan
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y
Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 34
No Keluarga 42
RIYANTI GIGIH RIMA Anak Anak Anak Nilai

PRANOTO WARDANI Keluarga
E F G L M N O
Y N N 1
N N N N
N N N N
N N N N
N Y N 1
N N N N
N N N N
Y Y Y T
Y T Y T
Y N N 1
Y N N 1
4 TULIS JUMLA
6 DISINI !
0.67
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK SUWARLIN
Alamat GILIREJO

Pertanyaan SUWARLIN
A B C D
ditelantarkan
Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 35
No Keluarga 43
SUTINI AGUNG Anak Anak Anak Nilai

PRASETYO Keluarga
E F G L M N O
Y N 1
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
Y N 1
Y Y T
Y Y 1
Y Y 1
Y Y 1
5 TULIS JUMLA
6 DISINI !
0.83
Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK MANGGIYO
Alamat GILIREJO

Pertanyaan MANGGIYO
A B C D
ditelantarkan
Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 36
No Keluarga 44
NGATINEM DWI EVA Anak Anak Anak Nilai

PRASETYO LESTIANA Keluarga
E F G L M N O
Y N N 1
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
Y T Y T
Y Y Y 1
Y Y Y 1
Y Y Y 1
4 TULIS JUMLA
7 DISINI !
0.80
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK WAWAN
Alamat GILIREJO

Pertanyaan WAWAN
A B C D
ditelantarkan
Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 36
No Keluarga 45
AFIFA
YULIANA AFSHEEN Anak Anak Anak Nilai
VEBIYANTI Keluarga
MYSHA
E F G L M N O
Y N 1
N N N
N N N
N N N
N Y 1
N N N
N N N
Y Y T
T Y T
Y N 1
Y N 1
4 TULIS JUMLA
6 DISINI !
0.67
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK SUWANTO
Alamat GILIREJO

Pertanyaan SUWANTO
A B C D
ditelantarkan
T
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 37
No Keluarga 46
SITI KASANAH MUH ARIF Anak Anak Anak Nilai

Keluarga
E F G L M N O
Y N 1
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
Y T T
T T T
Y Y 1
Y Y T
2 TULIS JUMLA
7 DISINI !
0.40
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK SLAMET
Alamat GILIREJO

Pertanyaan SLAMET
A B C D
ditelantarkan N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 39
No Keluarga 48
SAWIYEM Anak Anak Anak Nilai

Keluarga
E F G L M N O
Y 1
N N
N N
N N
N N
N N
T T
Y T
T T
Y 1
Y 1
3 TULIS JUMLA
6 DISINI !
0.50
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK RUJI HARTONO

Alamat GILIREJO

Pertanyaan RUJI
No Indikator Rumah Tangga HARTONO
A B C D
ditelantarkan N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 40
No Keluarga 49
NANDA
MARYATI TRI JAYA RAHMAWAT Anak Anak Anak Nilai
RIYANTO Keluarga
I
E F G L M N O
T N N T
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
Y Y Y T
T T T T
Y N Y 1
Y N Y 1
2 TULIS JUMLA
7 DISINI !
0.40
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK TONAH
Alamat GILIREJO

Pertanyaan TONAH
A B C D
ditelantarkan N N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 40
No Keluarga 50

Keluarga
E F G L M N O
N
N
N
N
N
N
N
1
1
1
4 TULIS JUMLA
8 DISINI !
1.00
Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK SLAMET
Alamat GILIREJO

Pertanyaan SLAMET
A B C D
ditelantarkan N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 41
No Keluarga 51
ROMAWI Anak Anak Anak Nilai

Keluarga
E F G L M N O
T T
N N
N N
N N
N N
N N
T T
T T
Y 1
Y 1
Y 1
3 TULIS JUMLA
6 DISINI !
0.50
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK GIYATO
Alamat GILIREJO

Pertanyaan GIYATO
A B C D
ditelantarkan N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 42
No Keluarga 52
MURNIATUN ANIK Anak Anak Anak Nilai

KUSMINI Keluarga
E F G L M N O
N N 1
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
N N 1
Y Y T
Y Y 1
Y Y 1
Y Y 1
5 TULIS JUMLA
6 DISINI !
0.83
Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK MUJIMIN
Alamat GILIREJO

Pertanyaan MUJIMIN
A B C D
ditelantarkan N

Y Y
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan 43
No Keluarga 54
SUTARMI MUSTAFIROH SULISTIYANI Anak Anak Anak Nilai

NGSIH Keluarga
E F G L M N O
Y N N 1
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
N N N N
Y Y Y T
T T T T
Y N Y 1
Y N Y 1
3 TULIS JUMLA
7 DISINI !
0.60
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Nama KK 0
Alamat GILIREJO

Pertanyaan
A B C D
ditelantarkan
Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
No RT 1
No RW 3
No Bangunan
No Keluarga

Keluarga
E F G L M N O
0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
INDEKS KELUARGA SEHAT RT/ RW/ DESA
RT 1
RW 3
DESA tumpuk, gilirejo
KELUA
No Indikator 1 2 3 4 5 6 7
1 Keluarga mengikuti program KB N 1 T 1 1 1 0
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N 1 N N N
ditelantarkan N N N N N N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 1 T T 1 T T 0
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN 1 1 1 1 1 T 1
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih 1 1 1 Y 1 1 0
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat 1 1 T 1 1 1 1
Jumlah nilai 1 4 4 2 5 4 3 2
jumlah N 8 7 7 6 7 7 7
Indikator KS 1 0.80 0.4 0.83 0.80 0.6 0.4
Kategori Tidak Tidak

Sehat Pra Sehat Sehat Sehat Sehat Pra Sehat Sehat
KELUARGA
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 N 1 1 T T N N 1 N 1 1 1 T 1
N N N N N N N N N N N N N N N
N N N N 1 N N N N N N N N N N
N N N N 1 N N N N N N N N N N
N N N N 1 N N N N N 1 N N N N
N N N N N N N N N T T T T T T
N N N N N N T N N T T N T N N
N N N N N N N N N N N N N N N
T T T T T T 1 T T 1 T T T T T
1 1 1 1 T T T T T 1 T T T 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 3 4 4 5 2 3 2 3 4 4 3 3 3 4
7 8 7 7 4 7 7 8 7 6 4 6 5 6 6
0.8 0.75 0.8 0.8 0.625 0.4 0.6 0.5 0.6 0.666667 0.5 0.5 0.428571 0.5 0.666667
Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Tidak SehatPra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Tidak SehatPra Sehat Pra Sehat
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 1 T T 0 0 0 T N N 1 T T 1 1
N N N N 0 0 0 N N N N N N N N
N N N N 0 0 0 N 1 N N N N N N
N N N N 0 0 0 N 1 N N N N N N
N N N N 0 0 0 N 1 N N N 1 N 1
T N N N 0 0 0 N N N N N N N N
T N 1 1 0 0 0 N N N N N N N N
N N N N 0 0 0 N N N N N N N N
T T T T 0 0 0 T 1 1 T 1 1 T T
T T T T 0 0 0 T 0 N T 1 T 1 T
1 1 1 1 0 0 0 1 1 N 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0 0 0 1 1 N 1 1 1 1 1
3 3 3 3 0 0 0 2 6 1 3 4 4 4 4
5 7 6 6 0 0 0 7 5 11 7 7 6 7 6
0.428571 0.6 0.5 0.5 0 0 0 0.4 0.857143 1 0.6 0.8 0.666667 0.8 0.67
Tidak Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Tidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak Sehat Sehat Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
N N 1 1 1 1 1 1 T N T 1 1 0 0
N N N N N N N N N N N N N 0 0
N N 1 N N 1 N N N N N N N 0 0
1 1 N 1 N N N T N N T 1 N 0 0
1 1 T T T T T T T 1 T T T 0 0
1 1 T 1 1 T T T T 1 1 1 T 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
1 1 1 1 1 1 T 1 1 1 1 1 1 0 0
5 5 4 5 4 4 2 3 2 4 3 5 3 0 0
7 7 6 6 7 6 7 6 7 8 6 6 7 0 0
1.00 1 0.67 0.83 0.80 0.666667 0.4 0.5 0.4 1 0.5 0.83 0.60 0 0
Sehat Sehat Pra Sehat Sehat Pra Sehat Pra Sehat Tidak Sehat Pra Sehat Tidak Sehat Sehat Pra Sehat Sehat Pra SehatTidak SehatTidak Sehat
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak Sehat
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Cakupan IKS jumlah N tiap jumlah 1 tiap
98 99 100 RT/Rw/Desa indikator indikator
0 0 0 67.57 10 25
0 0 0 #DIV/0! 47 0
0 0 0 100.00 45 2
0 0 0 100.00 45 2
0 0 0 100.00 40 7
0 0 0 0.00 40 0
0 0 0 50.00 33 7
0 0 0 #DIV/0! 47 0
0 0 0 23.40 0 10
0 0 0 47.83 1 21
0 0 0 95.65 1 43
0 0 0 95.65 1 43
0 0 0
Jumlah Keluarga
0 0 0 310
0 0 0 0.21 47
Jumlah IKS > 0,8
Tidak Sehat 10
Tidak SehatTidak SehatTidak Sehat
REKAP INDEKS KELUARGA SEHAT RT/ RW/ DESA
RT 1
RW 3
DESA TUMPUK, GILIREJO
NO NAMA IKS KATEGORI
1 ROFIYATON 1.00 Sehat
2 SLAMET 0.80 Pra Sehat
3 HARYANTO 0.40 Tidak Sehat
4 RUSNI 0.83 Sehat
5 SURATIN 0.80 Sehat
6 HARNO 0.60 Pra Sehat
7 SURAJI 0.40 Tidak Sehat
8 SULIMIN 0.80 Pra Sehat
9 WIRO 0.75 Pra Sehat
10 NGATEMIN 0.80 Pra Sehat
11 EDI SUDADI 0.80 Pra Sehat
12 MUHAMAD ARIFIN 0.63 Pra Sehat
13 WASIS PAMIKATRESNO 0.40 Tidak Sehat
14 SUTILAH 0.60 Pra Sehat
15 MARKINI 0.50 Pra Sehat
16 ISANTO 0.60 Pra Sehat
17 TUKINEM 0.67 Pra Sehat
18 EDY SUSILO 0.50 Pra Sehat
19 RUSIYO 0.50 Pra Sehat
20 RUSITO 0.43 Tidak Sehat
21 EKO 0.50 Pra Sehat
22 TUKIMIN 0.67 Pra Sehat
23 SUPADI 0.43 Tidak Sehat
24 SUKARDI 0.60 Pra Sehat
25 RAMELI 0.50 Pra Sehat
26 SUMARDI 0.50 Pra Sehat
30 SUTOMO 0.40 Tidak Sehat
31 HABIB RAHMAD AL HAKIM 0.86 Sehat
32 KUSENI 1.00 Sehat
33 WITONO 0.60 Pra Sehat
34 JUNI 0.80 Pra Sehat
35 MUHAMAD SANTOSO 0.67 Pra Sehat
36 NGATEMIN 0.80 Pra Sehat
37 PAINEM 0.67 Pra Sehat
38 NGADIMAN 1.00 Sehat
39 KAMI 1.00 Sehat
40 SUWARNO 0.67 Pra Sehat
41 SUWARLIN 0.83 Sehat
42 MANGGIYO 0.80 Pra Sehat
43 WAWAN 0.67 Pra Sehat
44 SUWANTO 0.40 Tidak Sehat
45 SLAMET 0.50 Pra Sehat
46 RUJI HARTONO 0.40 Tidak Sehat
47 TONAH 1.00 Sehat

RT 1 RW 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RT 1 RW 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y Y 1

Jumlah nilai 1 4 TULIS JUMLAH N

Nama Surveyor SRI SUBEKTI

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T

ISTERI ANAK 1 ANAK 2 Anak Anak Anak Nilai

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y Y

Nama KK EDI SUDADI No RT 1

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y Y

Nama KK MUHAMAD ARIFIN No RT 1

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y

Nama KK WASIS PAMIKATRESNO No RT 1

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y T

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y Y

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y

Nama KK EDY SUSILO No RT 1

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y

Nama Surveyor SRI SUBEKTI

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T

HARYATI ADI ARI Anak Anak Anak Nilai

Nama Surveyor SRI SUBEKTI

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T

Nama Surveyor SRI SUBEKTI

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T

TRI MARSITI ANGGELICA Anak Anak Anak Nilai

Nama Surveyor SRI SUBEKTI

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T

Nama Surveyor SRI SUBEKTI

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T

Nama Surveyor SRI SUBEKTI

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T

SUMINI Anak Anak Anak Nilai

Nama Surveyor SRI SUBEKTI

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T

REBI Anak Anak Anak Nilai

Nama Surveyor SRI SUBEKTI

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T

JUMINEM RUBADI SYIFA AULIA Anak Anak Anak Nilai

Nama Surveyor SRI SUBEKTI

Anak Anak Anak Nilai

Nama Surveyor SRI SUBEKTI

Anak Anak Anak Nilai

Nama Surveyor SRI SUBEKTI

Anak Anak Anak Nilai

Nama Surveyor SRI SUBEKTI

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T

SUMARTI EGA ADITIYA SURANTO Anak Anak Anak Nilai

Nama KK HABIB RAHMAD AL HAKIM

Nama Surveyor SRI SUBEKTI

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y

Nama Surveyor SRI SUBEKTI

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y

Anak Anak Anak Nilai

Nama Surveyor SRI SUBEKTI

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T