Anda di halaman 1dari 379

MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK MULYONO No RT 1
Alamat MAINAN, GILIREJO No RW 2
No Bangunan 1
Nama Surveyor SRI SUBEKTI No Keluarga 1
Pertanyaan MULYONO ISTERI ANAK 1 Anak 2 Anak Nilai
No Indikator Rumah Tangga Keluarga
A B C D E F G H O
1 Keluarga mengikuti program KB T T N N 0
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N N

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y T Y 0


10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y 1
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y Y Y 1
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y Y Y 1

Jumlah nilai 1 3 TULIS JUMLAH N


jumlah N 7 DISINI !!
Indikator KS 0.60
Kategori Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA

Nama KK SITI ROMLAH


Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan SITI ROMLAH
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y


10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan 2
No Keluarga 2

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O
N
N
N
N
N
N
N

1
1
1

4 TULIS JU
8 DISIN
1.00
Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUYUD No RT 1
Alamat MAINAN, GILIREJO No RW 2
No Bangunan 3
Nama Surveyor SRI SUBEKTI No Keluarga 3
Pertanyaan SUYUD ISTERI ANAK 1 ANAK 2 Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB T T N T
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N N

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y T T


10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y Y Y
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y Y Y

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
0
N
N
N
N
N
N

0
1
1

3 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.60
Pra Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK KIRWANTO No RT 1
Alamat MAINAN, GILIREJO No RW 2
No Bangunan 4
Nama Surveyor SRI SUBEKTI No Keluarga 4
Pertanyaan KIRWANTO ISTERI ANAK 1 ANAK 2 ANAK 3 Anak 4 Anak 5
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E F G H I J
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y N N N N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N Y Y N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y Y Y Y Y


10 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T T T T T T
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y N N N N Y
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y N N N N Y

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Anak Anak Anak Anak Nilai
Keluarga
K L M N O
1
N
N
N
1
N
N

0
0
1

4 TULIS JUMLAH N
6 DISINI !!
0.67
Pra Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SURATEMAN No RT 1
Alamat MAINAN, GILIREJO No RW 2
No Bangunan 5
Nama Surveyor SRI SUBEKTI No Keluarga 5
Pertanyaan SURATEMAN ISTERI Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB T N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y


10 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
0
N
N
N
N
N
N

0
0
1

2 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.40
Tidak Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUNARTO No RT 1
Alamat MAINAN, GILIREJO No RW 2
No Bangunan 7
Nama Surveyor SRI SUBEKTI No Keluarga 7
Pertanyaan SUNARTO PARYONO Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB T T
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y


10 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
0
N
N
N
N
N
N

0
0
1

2 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.40
Tidak Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK PARYONO No RT 1
Alamat MAINAN, GILIREJO No RW 2
No Bangunan 7
Nama Surveyor SRI SUBEKTI No Keluarga 7
Pertanyaan PARYONO ISTERI ANAK 1 Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N Y
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y


10 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T T
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y N
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y N

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
1
N
N
N
1
N
N

0
0
1

4 TULIS JUMLAH N
6 DISINI !!
0.67
Pra Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK YASERI No RT 1
Alamat MAINAN, GILIREJO No RW 2
No Bangunan 8
Nama Surveyor SRI SUBEKTI No Keluarga 8
Pertanyaan YASERI ISTERI Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB T T
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y


10 keluarga sudah menjadi anggota JKN T T
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
0
N
N
N
N
N
N

0
0
1

2 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.40
Tidak Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK DARMINTO No RT 1
Alamat MAINAN, GILIREJO No RW 2
No Bangunan 9
Nama Surveyor SRI SUBEKTI No Keluarga 9
Pertanyaan DARMINTO ISTERI Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB T Y
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur T Y
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y


10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
0
N
N
N
N
N
0

0
1
1

3 TULIS JUMLAH N
6 DISINI !!
0.50
Pra Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK MUJIYEM No RT 1
Alamat MAINAN, GILIREJO No RW 2
No Bangunan 10
Nama Surveyor SRI SUBEKTI No Keluarga 10
Pertanyaan MUJIYEM Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur T
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y


10 keluarga sudah menjadi anggota JKN T
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
N
N
N
N
N
N
0

1
0
1

3 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.60
Pra Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK WIDODO No RT 1
Alamat MAINAN, GILIREJO No RW 2
No Bangunan 11
Nama Surveyor SRI SUBEKTI No Keluarga 11
Pertanyaan WIDODO ISTERI Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB T Y
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur T Y
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y


10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
0
N
N
N
N
N
0

0
1
1

3 TULIS JUMLAH N
6 DISINI !!
0.50
Pra Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUPARMIN No RT 1
Alamat MAINAN, GILIREJO No RW 2
No Bangunan 12
Nama Surveyor SRI SUBEKTI No Keluarga 12
Pertanyaan SUPARMIN ISTERI ANAK 1 ANAK 2 Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB T Y N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N Y N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N Y N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N Y N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N T
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y Y


10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y N Y
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y N Y

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
0
1
N
1
1
N
N

0
1
1

6 TULIS JUMLAH N
4 DISINI !!
0.75
Pra Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SAEROSI No RT 1
Alamat MAINAN, GILIREJO No RW 2
No Bangunan 13
Nama Surveyor SRI SUBEKTI No Keluarga 13
Pertanyaan SAEROSI Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur T
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y


10 keluarga sudah menjadi anggota JKN T
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
N
N
N
N
N
N
0

1
0
1

3 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.60
Pra Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUNTONO No RT 1
Alamat MAINAN, GILIREJO No RW 2
No Bangunan 14
Nama Surveyor SRI SUBEKTI No Keluarga 14
Pertanyaan SUNTONO ISTERI ANAK 1 ANAK 2 Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB T T N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y T Y


10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y Y N
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y Y N

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
0
N
N
N
N
N
N

0
1
1

3 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.60
Pra Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK SUWADI No RT 1
Alamat MAINAN, GILIREJO No RW 2
No Bangunan 15
Nama Surveyor SRI SUBEKTI No Keluarga 15
Pertanyaan SUWADI ISTERI Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB T T
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur T T
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok Y Y


10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
0
N
N
N
N
N
0

1
1
1

4 TULIS JUMLAH N
6 DISINI !!
0.67
Pra Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK TRI NURYANTO No RT 1


Alamat MAINAN, GILIREJO No RW 2
No Bangunan 15
Nama Surveyor SRI SUBEKTI No Keluarga 16
Pertanyaan TRI ISTERI ANAK 1 Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga NURYANTO
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB Y Y N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y


10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y Y Y
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y Y Y

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
1
N
N
N
N
N
N

0
1
1

4 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.80
Pra Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK HARTONO No RT 1
Alamat MAINAN, GILIREJO No RW 2
No Bangunan 16
Nama Surveyor SRI SUBEKTI No Keluarga 17
Pertanyaan HARTONO ISTERI ANAK 1 Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB T N N
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N

9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok T Y Y


10 keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih Y Y N Y
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Y Y N Y

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O
0
N
N
N
N
N
N

0
1
1

3 TULIS JUMLAH N
7 DISINI !!
0.60
Pra Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

Nama KK 0 No RT 1
Alamat MAINAN, GILIREJO No RW 2
No Bangunan
Nama Surveyor SRI SUBEKTI No Keluarga
Pertanyaan Anak Anak Anak
No Indikator Rumah Tangga
A B C D E F G L M N
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
Nilai
Keluarga
O

0 TULIS JUMLAH N
0 DISINI !!
0.00
Tidak Sehat
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JU
0 DISIN
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
MATRIK PERHITUNGAN INDEKS KELUARGA SEH

Nama KK 0
Alamat MAINAN, GILIREJO

Nama Surveyor SRI SUBEKTI


Pertanyaan
No Indikator Rumah Tangga
A B C D
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat

Jumlah nilai 1
jumlah N
Indikator KS
Kategori
TUNGAN INDEKS KELUARGA SEHAT (IKS)

No RT 1
No RW 2
No Bangunan
No Keluarga

Anak Anak Anak Nilai


Keluarga
E F G L M N O

0 TULIS JUMLA
0 DISINI !
0.00
Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!

Tidak Sehat
TULIS JUMLAH N
DISINI !!
INDEKS KELUARGA SEHAT RT/ RW/ DESA

RT 1
RW 2
DESA mainan, gilirejo

KELUA
No Indikator 1 2 3 4 5 6 7
1 Keluarga mengikuti program KB 0 N 0 1 0 0 1
2 Ibu Hamil Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan N N N N N N N
3 bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap N N N N N N N
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan N N N N N N N
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan N N N 1 N N 1
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N N N
7 Penderita Hipertensi berobat secara teratur N N N N N N N
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan N N N N N N N
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 0 1 0 0 0 0 0
10 keluarga sudah menjadi anggota JKN 1 1 1 0 0 0 0
11 Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih 1 1 1 1 1 1 1
12 keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat 1 1 1 1 1 1 1
Jumlah nilai 1 3 4 3 4 2 2 4
jumlah N 7 8 7 6 7 7 6
Indikator KS 0.6 1.00 0.6 0.67 0.40 0.4 0.666667

Kategori Tidak
Pra Sehat Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Sehat Pra Sehat
KELUARGA
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
0 0 N 0 0 N 0 0 1 0 0 0 0 0 0
N N N N 1 N N N N N 0 0 0 0 0
N N N N N N N N N N 0 0 0 0 0
N N N N 1 N N N N N 0 0 0 0 0
N N N N 1 N N N N N 0 0 0 0 0
N N N N N N N N N N 0 0 0 0 0
N 0 0 0 N 0 N 0 N N 0 0 0 0 0

N N N N N N N N N N 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0
2 3 3 3 6 3 3 4 4 3 0 0 0 0 0
7 6 7 6 4 7 7 6 7 7 0 0 0 0 0
0.4 0.5 0.6 0.5 0.75 0.6 0.6 0.666667 0.8 0.6 0 0 0 0 0
Tidak
Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Pra Sehat Tidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak Sehat
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00

Tidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak Sehat
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0 0

Tidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak Sehat
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak Sehat
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak Sehat
83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak SehatTidak Sehat
Cakupan IKS jumlah N tiap jumlah nilai 1
98 99 100 RT/Rw/Desa indikator
0 0 0 21.43 3 3
0 0 0 100.00 16 1
0 0 0 #DIV/0! 17 0
0 0 0 100.00 16 1
0 0 0 100.00 14 3
0 0 0 #DIV/0! 17 0
0 0 0 0.00 12 0

0 0 0 #DIV/0! 17 0
0 0 0 23.53 0 4
0 0 0 58.82 0 10
0 0 0 100.00 0 17
0 0 0 100.00 0 17
0 0 0 Jumlah Keluarga
0 0 0 112
0 0 0 0.00 17
Jumlah IKS > 0,8
Tidak Sehat 0
Tidak SehatTidak SehatTidak Sehat
REKAP INDEKS KELUARGA SEHAT RT/ RW/ DESA

RT 1
RW 2
DESA MAINAN, GILIREJO

NO NAMA IKS KATEGORI


1 MULYONO 0.60 Pra Sehat
2 SITI ROMLAH 1.00 Sehat
3 SUYUD 0.60 Pra Sehat
4 SURATEMAN 0.67 Pra Sehat
5 KIRWANTO 0.40 Pra Sehat
6 SUNARTO 0.40 Tidak Sehat
7 PARYONO 0.67 Pra Sehat
8 YASERI 0.40 Tidak Sehat
9 DARMINTO 0.50 Pra Sehat
10 MUJIYEM 0.60 Pra Sehat
11 WIDODO 0.50 Pra Sehat
12 SUPARMIN 0.75 Pra Sehat
13 SAEROSI 0.60 Pra Sehat
14 SUNTONO 0.60 Pra Sehat
15 SUWADI 0.67 Pra Sehat
16 TRI NURYANTO 0.80 Pra Sehat
17 HARTONO 0.60 Pra Sehat
18 1
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
14 2

Anda mungkin juga menyukai