INDIKATOR KEMISKINAN

No Indikator Sub Indikator Parameter skor

1 Pendidikan a. Pendidikan sekolah 1) KK tidak sekolah 0
5 100 2) KK tidak tamat pendidikan dasar 0.5

3) KK tamat pendidikan dasar 1

2 Penghasilan a. Pekerjaan/sumber penghasilan 1) Keluarga tidak bekerja 0

35 10 2) Keluarga bekerja sebagai buruh 0.25
(pertanian, nelayan,bangunan,
perkebunan) tidak tetap/harian

3) Keluarga bekerja sebagai buruh 0.5

(pertanian, nelayan,bangunan,
perkebunan) tetap

4) Keluarga bekerja lainnya 1

b. penghasilan 1) Keluarga tidak memilki 0

penghasilan
60 2) Keluarga memiliki penghasilan 0.1
<600 ribu
3) Keluarga memiliki penghasilan 0.25
600 ribu - 900 ribu
4) Keluarga memilik penghasilan 0.5
>900.000 s.d <2.000.000
5) Keluarga memiliki penghasilan 0.75
2.000.000 s.d 3.000.000
6) Keluarga memiliki penghasilan > 1
3.000.000

c. memiliki tabungan/barang yang 1) Keluarga tidak memiliki 0

mudah dijual tabungan/barang utk dijual
30 2) Keluarga memiliki 0.25
tabungan/barang utk dijual
minimal senilai 500 ribu
3) Keluarga memiliki 0.5
tabungan/barang utk dijual
senilai 500 ribu sd. 2.000.000
4) Keluarga memiliki 0.75
tabungan/barang utk dijual
senilai 2.000.000 sd. 3.000.000

5) Keluarga memiliki 1
tabungan/barang utk dijual
senilai >3.000.000

3 Kebutuhan akan a. kuantitas makan 1) keluarga tidak mampu makan 0

konsumsi rutin setiap hari
25 20 2) Kelurga mampu makan rutin 1 0.25
kali setiap hari
3) Kelurga mampu makan rutin 2 0.5
kali setiap hari
 4) Kelurga mampu makan rutin 3 1
kali setiap hari dan makan

b. rasio pengeluaran pangan 1) Seluruh penghasilan digunakan 0

untuk kebutuhan pangan

60 2) sebagian besar penghasilan 0.5

digunakan untuk kebutuhan
pangan
3) sebagian kecil penghasil 1
diguakan untuk kebutuhan
pangan

c. Jenis konsumsi 1) keluarga makan tidak dengan 0

sayur dan lauk pauk
20 2) keluarga makan dengan sayur 0.5
dan lauk pauk tidak setiap hari
3) keluarga makan dengan sayur 1
dan lauk pauk setiap hari

4 Pakaian/sandang a. kemampuan membeli pakaian 1) keluarga berpakaian dari 0

pemberian orang lain
10 100 2) keluarga membeli pakaian 1 kali 0.5
dalam setahun
3) keluarga membeli pakaian lebih 1
1 kali dalam setahun

5 Rumah a. Status tempat tinggal 1) keluarga tidak mempunyai 0

tinggal/papan tempat berlindung/rumah
15 20 2) keluarga berlindung/menempati 0.25
rumah orang lain dengan tidak
menyewa

3) kontrak/menyewa 0.5
4) rumah sendiri 1

b. luas lantai 1) setiap anggota keluarga 0

menempati tempat tinggal <8
m2

10 2) setiap anggota keluarga 1

menempati tempat tinggal >=8
m2

c. jenis lantai 1) semua lantai rumah dari tanah 0

10 2) sebagian besar lantai rumah dari 0.25

tanah
3) sebagian kecil lantai rumah dari 0.5
tanah
4) semua lantai rumah permanen 1

d. jenis dinding 1) dinding rumah dari rumbia 0

10 2) dinding rumah dari bambu 0.25
3) dinding rumah dari kayu murah 0.5
 4) dinding rumah dari tembok 0.75
tanpa plester
5) dinding rumah dari tembok 1
plester/bukan kayu murah

e. fasilitas buang air kecil dan besar 1) keluarga tidak memiliki fasilitas 0
(MCK) buang air kecil dan besar (MCK)

10 2) keluarga memiliki fasilitas 1

buang air kecil dan besar (MCK)

f. fasilitas pembuangan (IPAL) 1) keluarga tidak memiliki tempat 0

pembuangan limbah MCK
10 2) keluarga memiliki tempat 1
pembuangan limbah MCK

g. energi penerangan 1) keluarga menggunakan 0

penerangan tanpa listrik
10 2) keluarga menggunakan 0.25
penerangan istrik dari PLN
bukan milik sendiri
3) keluarga menggunakan 0.5
penerangan istrik dari PLN
bersubsidi
4) keluarga menggunakan 1
penerangan istrik dari PLN
dengan kapasitas daya non
subsidi

h. fasilitas air minum 1) keluarga menggunakan air 0

minum dari mata air yang tidak
terlindungi
10 2) keluarga menggunakan air 0.5
minum dari sumber mata air
yang terlindungi bukan milik
sendiri

3) keluarga menggunakan air 1

minum dari sumber mata air
yang terlindungi milik sendiri

i. bahan bakar/sumber energi 1) keluarga menggunkan sumber 0

energi untuk memasak berupa
kayu bakar/arang
10 2) keluarga menggunkan sumber 0.25
energi untuk memasak berupa
minyak tanah
3) keluarga menggunkan sumber 0.5
energi untuk memasak berupa
gas bersubsidi
4) keluarga menggunkan sumber 1
energi untuk memasak berupa
gas tidak bersubsidi

6 Kesehatan a. kepemilikan jaminan kesehatan 1) keluarga tidak memiliki kartu 0

jaminan kesehatan
 5 50 2) keluarga memiliki kartu jaminan 0.5
kesehatan KIS
3) keluarga memiliki kartu jaminan 1
kesehatan mandiri
b. kemampuan berobat 1) keluarga tidak mampu berobat 0
50 2) keluarga mampu berobat ke 0.25
puskesmas
3) keluarga mampu berobat ke 0.5
dokter umum/poliklinik/rumah
4) keluarga
sakit mampu berobat ke 1
dokter spesialis

7 Informasi Akses informasi 1) tidak memiliki akses informasi 0

5 100 2) memiliki akses informasi 0.5

terbatas
3) memiliki akses informasi luas 1
AN

penjelasan
Tidak mengenyam pendidikan / tidak lulus SD
Lulus SD / tidak lulus SMP & Sederajat

Lulus SMP & sederajat dan lulus pendidikan lebih tinggi

Tidak bekerja sama sekali

Keluarga bekerja sebagai buruh (pertanian, nelayan,bangunan,
perkebunan dan lainnya) namun tidak setiap hari dalam sebulan

Keluarga bekerja sebagai buruh (pertanian, nelayan,bangunan,

perkebunan dan lainnya) yang menerima gaji secara rutin setiap bulan

PNS/TNI/Polri/Wiraswasta/BUMD/BUMN/Perangkat Desa/Kepala Desa

dll
Keluarga tidak memiliki penghasilan

Keluarga memiliki penghasilan <600 ribu

Keluarga memiliki penghasilan 600 ribu - 900 ribu

Keluarga memilik penghasilan >900.000 s.d <2.000.000

Keluarga memiliki penghasilan 2.000.000 s.d 3.000.000

Keluarga memiliki penghasilan > 3.000.000

Keluarga tidak memiliki tabungan/barang utk dijual

Keluarga memiliki tabungan/barang utk dijual minimal senilai 500 ribu

Keluarga memiliki tabungan/barang utk dijual senilai 500 ribu sd.

2.000.000

Keluarga memiliki tabungan/barang utk dijual senilai 2.000.000 sd.

3.000.000

Keluarga memiliki tabungan/barang utk dijual senilai >3.000.000

keluarga tidak mampu makan rutin setiap hari

Kelurga mampu makan rutin 1 kali setiap hari

Kelurga mampu makan rutin 2 kali setiap hari

Kelurga mampu makan rutin 3 kali setiap hari dan makan

Seluruh penghasilan digunakan untuk kebutuhan makan sehari-hari

sebagian besar penghasilan digunakan untuk kebutuhan makan sehari-

hari

sebagian kecil penghasil diguakan untuk kebutuhan makan sehari-hari

keluarga makan nasi dengan garam/kecap (tidak dengan sayur dan lauk
pauk)
tidak setiap hari keluarga makan nasi dengan sayur dan lauk pauk
(daging/susu/ayam/telor/ikan/tahu/tempe dll)
setiap hari keluarga makan nasi dengan sayur dan lauk pauk
(daging/susu/ayam/telor/ikan/tahu/tempe dll)

keluargaberpakaian dari pemberian orang lain

keluarga membeli pakaian 1 kali dalam setahun

keluarga membeli pakaian lebih 1 kali dalam setahun

keluarga tidak mempunyai tempat berlindung/rumah

keluarga berlindung/menempati rumah orang lain dengan tidak

menyewa

keluarga menempati rumah secara kontrak/menyewa

keluarga menempati rumah sendiri

setiap anggota keluarga menempati tempat tinggal <8 m2

setiap anggota keluarga menempati tempat tinggal >=8 m2

semua lantai rumah dari tanah

sebagian besar (>=70%) lantai rumah dari tanah

sebagian kecil (<=30%) lantai rumah dari tanah

semua lantai rumah permanen (menggunakan keramik, beton atau jenis

lantai lainnya)

dinding rumah dari rumbia

dinding rumah dari bambu
dinding rumah dari kayu (sengon/wiyu/glugu dll dengan ketebalan
<=2cm)
dinding rumah dari tembok tanpa plester

dinding rumah dari tembok plester/bukan kayu murah

(jati/BK/meranti/kayu besi/ulin dll dengan ketebalan >2cm)

keluarga tidak memiliki fasilitas buang air kecil dan besar (MCK)

keluarga memiliki fasilitas buang air kecil dan besar (MCK)

keluarga tidak memiliki tempat pembuangan limbah MCK (septictank)

keluarga memiliki tempat pembuangan limbah MCK (septictank)

keluarga menggunakan penerangan tanpa listrik

keluarga menggunakan penerangan istrik dari PLN bukan milik sendiri

atau menggunakan jaringan milik orang lain/menyalur

keluarga menggunakan penerangan istrik dari PLN dengan kapasitas

daya sebesar 450 kwh

keluarga menggunakan penerangan istrik dari PLN dengan kapasitas

daya non subsidi ( > 450kwh)

keluarga menggunakan air minum dari mata air yang tidak terlindungi
(sungai/air hujan)

keluarga menggunakan air minum dari sumber mata air yang terlindungi
(sumur, PDAM) namun bukan milik sendiri/orang lain

keluarga menggunakan air minum dari sumber mata air yang

terlindungi(sumur, PDAM) milik sendiri termasuk Air kemasan bermerk
dan air isi ulang

keluarga menggunkan sumber energi untuk memasak berupa kayu

bakar/arang

keluarga menggunkan sumber energi untuk memasak berupa minyak

tanah

keluarga menggunkan sumber energi untuk memasak berupa gas

bersubsidi (gas melon 3kg)

keluarga menggunkan sumber energi untuk memasak berupa gas tidak

bersubsidi (gas 12kg/bright gas)

keluarga tidak memiliki kartu jaminan kesehatan

keluarga memiliki kartu jaminan kesehatan KIS

keluarga memiliki kartu jaminan kesehatan mandiri

keluarga tidak mampu berobat

keluarga mampu berobat ke puskesmas

keluarga mampu berobat ke dokter umum/poliklinik/rumah sakit

keluarga mampu berobat ke dokter spesialis

keluarga tidak memiliki akses informasi

(tv/radio/smartphone/telp/sms/internet dll)
keluarga hanya memiliki akses informasi (tv analog/radio)

keluarga memiliki akses informasi

(tv/radio/smartphone/telp/sms/internet dll)
 kemampuan membeli
jenis konsumsi status tempat tinggal luas lantai Jenis lantai Jenis dinding
pakaian

(setiap anggota (rumbia, bambu,

(tidak makan sayur dan lauk,
(pemberian org, keluarga menempati (semua/sebagian kayu murah,
makan dengan sayur dan lauk (rumah org lain bukan
membeli pakaian1x dlm tempat tinggal <8m2, besar, sebagian kecil tembok tanpa
pauk tidak setiap hari, makan sewa, kontrak/sewa,
setahun, lebih 1 x setiap anggota dari tanah, semua plester, tembok
dengan sayur dan lauk pauk rumah sendiri)
setahun) keluarga menempati lantai permanen) plester/bukan kayu
setiap hari )
tempat tinggal >8m3) murah)

DENGAN LAUK PAUK TIDAK

SEKALI SETAHUN RUMAH SENDIRI >=8M PERSEGI TANAH KAYU MURAH
SETIAP HARI
>=8M PERSEGI

DENGAN LAUK PAUK TIDAK PEMBERIAN ORANG

70% TANAH
SETIAP HARI LAIN RUMAH SENDIRI >=8M PERSEGI KAYU MURAH

DENGAN LAUK PAUK TIDAK TEMBOK TANPA

SETIAP HARI SEKALI SETAHUN RUMAH SENDIRI >=8M PERSEGI PERMANEN PLESTER

DENGAN LAUK PAUK TIDAK TEMBOK TANPA

SETIAP HARI SEKALI SETAHUN RUMAH SENDIRI >=8M PERSEGI PERMANEN PLESTER
 bahan Kartu
fasilitas energi kemampuan
fasilitas MCK fasilitas IPAL fasilitas air minum bakar/sumber Jaminan
penerangan berobat
energi Kesehatan

(tidak
(tidak memiliki,
mampu/mamp
(tanpa listrik, listrik sungai/air hujanmata air yang tidak (kayu bakar/arang, memiliki
(memilki/tidak (memilki/tidak u berobat ke
PLN bukan milik terlindungi, sumber mata air yang minyak tanah, gas KIS,memliki
memiliki fasilitas memiliki fasilitas puskesms/plikli
sendiri, listrik PLN terlindungi(sumur, PDAM) namun bukan subsidi, gas non jaminan
MCK) IPAL nik, dokter
subsidi/non subsidi) milik sendiri/ milikm sendiri) subsidi) kesehatan
umum, dokter
mandiri)
spesialis)

PUSKESMAS/
MCK TIDAK ADA IPAL LISTRIK SUBSIDI SUMUR/PDAM BUKAN MILIK SENDIRI GAS BERSUBSIDI
POLIKLINIK
SUMUR/PDAM MILIK SENDIRI

MCK SUMUR/PDAM MILIK SENDIRI

TIDAK ADA IPAL LISTRIK SUBSIDI

LISTRIK NON
MCK SUMUR/PDAM MILIK SENDIRI MANDIRI
TIDAK ADA IPAL SUBSIDI GAS BERSUBSIDI

TIDAK PUSKESMAS/
MCK SUMUR/PDAM MILIK SENDIRI
TIDAK ADA IPAL LISTRIK SUBSIDI GAS BERSUBSIDI MEMILIKI POLIKLINIK
 FORM ISIAN DATA SEKTORAL DESA
MEMBANGUN DATA BERBASIS INTEGRITAS – DESA

I. WILAYAH/GEOGRAFIS
1 Kecamatan
2 Desa/Kelurahan
3 Jumlah Dusun
4 Jumlah RW
5 Jumlah RT
Jumlah RT Perkotaan
Jumlah RT Perdesaan
6 Luas wilayah desa

II. SUMBER DAYA

A. APARATUR PEMERINTAHAN DESA
1. APARAT PEMERINTAH DESA
Jabatan NAMA L/P PENDIDIKAN
1 Kepala Desa / Lurah
2 Sekretaris Desa /Sekretaris Lurah
3 Kepala Urusan Keuangan
4 Kepala Urusan Kesra
5 Kepala Urusan Umum
6 Kepala Seksi Pemerintahan
7 Kepala Seksi Perencanaan
8 Kepala Dusun/Lingkungan
9 Kepala Dusun/Lingkungan
10 Kepala Dusun/Lingkungan
11 Kepala Dusun/Lingkungan
12 Kepala Dusun/Lingkungan
13 Kepala Dusun/Lingkungan
14 Kepala Dusun/Lingkungan
15 Staf lainnya

2. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Jabatan NAMA L/P PENDIDIKAN
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
10 Anggota
11 Anggota

B. ORGANISASI
JUMLAH
NAMA ORGANISASI
RT RW DUSUN
1 Lembaga Kemasyarakatan Desa
2 LPMD
3 PKK
4 LINMAS
5 KARANG TARUNA
6 ORMAS
7 LSM
8 KESENIAN
9 OLAH RAGA
10 Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS)
11 Lembaga Konsultasi Kesejahteraan Keluarga (LKB)
12 ORGANISASI LAINNYA

C. KEGIATAN
JUMLAH
NAMA KEGIATAN
RT RW DUSUN
1 POSYANDU LANSIA
2 POSYANDU REMAJA
3 POSYANDU BALITA
4 POSBINDU
5 ASMAN TOGA
6 TPA/TPQ
7 KEAGAMAAN LAINNYA
8 KEGIATAN LAINNYA

D. TEMPAT IBADAH JUMLAH

1 MASJID (data terlampir)
2 MUSHOLLA (data terlampir)
3 GEREJA KRISTEN (data terlampir)
4 GEREJA KATHOLIK (data terlampir)
5 PURA (data terlampir)
6 WIHARA (data terlampir)
7 KLENTENG (data terlampir)
8 LAINNYA (data terlampir)

E. FASILITAS PENDIDIKAN
KONDISI
BANGUNAN AKREDITASI/NON
FASILITAS PENDIDIKAN SWASTA/NEGERI
AKREDITASI
(BAIK, SEDANG,
RUSAK)
1 Taman Bermain/Play Group
2 Taman Kanak-Kanak (TK)
3 Raudatul Athfal (RA)
4 Sekolah Dasar (SD)
5 Madrasah Ibtidaiyah (MI)
6 Sekolah Menengah Pertama (SMP)
7 Madrasah Tsanawiyah (MTs)
8 Sekolah Menengah Atas (SMA)
9 Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
10 Madrasah Aliyah (MA)
11 AKADEMI
12 SEKOLAH TINGGI/UNIVERSITAS
13 PONDOK PESANTREN
14 Lainnya

F. FASILITAS KESEHATAN
FASILITAS KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 POS KESEHATAN RT (data terlampir)
2 POS KESEHATAN DESA (data terlampir)
3 PUSKESMAS RAWAT INAP (data terlampir)
4 PUSKESMAS NON RAWAT INAP (data terlampir)
5 PUSKESMAS PEMBANTU (data terlampir)
6 KLINIK KESEHATAN (data terlampir)
7 RUMAH SAKIT (data terlampir)
8 DOKTER PRAKTIK MANDIRI (data terlampir)
9 BIDAN PRAKTIK MANDIRI (data terlampir)
10 APOTEK (data terlampir)
(alternatif, khitan,
11 PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA terapis,dll) (data terlampir)
12 TOKO OBAT/JAMU (data terlampir)

G. FASILITAS SOSIAL
 FASILITAS SOSIAL JUMLAH KETERANGAN
1 PANTI JOMPO (data terlampir)
2 PANTI ASUHAN (data terlampir)
3 PANTI REHABILITASI SOSIAL (data terlampir)
4 PANTI REHABILITASI DISABILITAS (data terlampir)
5 KELOMPOK MASYARAKAT PEDULI (data terlampir)
6 RUMAH SINGGAH (data terlampir)
7 PUSAT PENDIDIKAN PELATIHAN (data terlampir)
8 FASILITAS SOSIAL LAINNYA (data terlampir)

H. FASILITAS UMUM
FASILITAS UMUM JUMLAH KETERANGAN
1 MAKAM (data terlampir)
2 TEMPAT BERMAIN (data terlampir)
3 FASILITAS OLAH RAGA: (data terlampir)
A. KOLAM RENANG (data terlampir)
B. SEPAK BOLA (data terlampir)
C. BULU TANGKIS (data terlampir)
D. VOLI (data terlampir)
E. FUTSAL (data terlampir)
F. TENIS (data terlampir)
G. FASILITAS OLAHRAGA LAINNYA (data terlampir)
4 POSKAMLING (data terlampir)
5 PERPUSTAKAAN (data terlampir)
6 RUANG TERBUKA HIJAU (data terlampir)
7 MCK UMUM (data terlampir)
8 PASAR (data terlampir)
A. PASAR DESA (data terlampir)
B. PASAR KABUPATEN (bus, (data terlampir)
angkot,dokar,ojek,
9 TERMINAL dll) (data terlampir)
10 Menara Telekomunikasi (BTS) (data terlampir)
11 KANTOR POS (data terlampir)
10 FASILITAS UMUM LAINNYA (data terlampir)

III. BIDANG SOSIAL

A MASALAH SOSIAL JUMLAH
1 Balita Terlantar lampiran BNBA
2 Anak Terlantar lampiran BNBA

3 Anak yang Mengalami Masalah Hukum (18 tahun kebawah) lampiran BNBA
4 Anak Jalanan lampiran BNBA
5 Anak Dengan Kedisabilitasan (ADK) Fisik lampiran BNBA
6 Anak Dengan Kedisabilitasan (ADK) Mental lampiran BNBA
7 Anak Dengan Kedisabilitasan (ADK) Fisik dan Mental lampiran BNBA
8 Anak yang menjadi korban tindak kekerasan lampiran BNBA
9 Anak yang memerlukan pelindungan khusus lampiran BNBA
10 Anak yatim lampiran BNBA
11 Warga Lanjut Usia Terlantar lampiran BNBA
12 Warga Penyandang Disabilitas lampiran BNBA
13 Warga tuna susila lampiran BNBA
14 Warga Gelandangan lampiran BNBA
15 Warga pengemis lampiran BNBA
16 Warga  Pemulung lampiran BNBA
17 Warga  ODGJ lampiran BNBA
18 Warga dipasung lampiran BNBA
19 Warga Bekas warga binaan lembaga pemasyarakatan lampiran BNBA
20 Warga orang dengan HIV / AIDS (ODHA) lampiran BNBA
21 Warga Korban Penyalahgunaan NAPZA lampiran BNBA
22 Warga Korban tindak kekerasan lampiran BNBA
23 Warga Pekerja Migran Bermasalah lampiran BNBA
 24 Warga korban Bencana Alam lampiran BNBA
25 Warga korban Bencana Sosial lampiran BNBA
26 Perempuan Rawan Sosial Ekonomi lampiran BNBA
27 Jumlah warga fakir Miskin lampiran BNBA
28 Kelompok Minoritas / Waria lampiran BNBA
29 Korban Traficking lampiran BNBA
30 Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis lampiran BNBA
31 Komoditas Adat Terpencil lampiran BNBA
32 Jumlah pernikahan Dini (usia dibawah 19 tahun) lampiran BNBA
33 Jumlah kehamilan di luar nikah lampiran BNBA

B. PENUNJANG SOSIAL Jumlah

1 Pekerja Sosial Profesional (data terlampir)
2 Pekerja Sosial Masyarakat (PSM) (data terlampir)
3 Penyuluh Sosial (data terlampir)
4 Pendamping kesehatan (data terlampir)
5 Relawan sosial (data terlampir)

IV. BIDANG KESEHATAN

URAIAN Jumlah
1 Jumlah kelahiran anak: (data terlampir)
a. hidup (data terlampir)
b. mati (data terlampir)
2 Jumlah balita stunting (data terlampir)
3 Jumlah kematian ibu melahirkan (data terlampir)
4 Jumlah kematian bayi (1-12 bulan) (data terlampir)
5 Jumlah kematian balita (1-5 tahun) (data terlampir)
6 Jumlah kematian 6-15 tahun (data terlampir)
7 Jumlah kematian 15-60 tahun (data terlampir)
8 Jumlah kematian diatas 60 tahun (data terlampir)
9 Jumlah Kasus HIV (data terlampir)
10 Jumlah Penderita TBC (data terlampir)
11 Jumlah Penderita Kusta (data terlampir)
12 Jumlah Penderita difteri (data terlampir)
13 Jumlah Penderita pertusis (data terlampir)
14 Jumlah Penderita tetanus (data terlampir)
15 Jumlah Penderita campak (data terlampir)
16 Jumlah Penderita malaria (data terlampir)
17 Jumlah kasus DBD (data terlampir)
18 Jumlah Penderita DM (data terlampir)
19 Jumlah Penderita hypertensi (data terlampir)
20 Jumlah Penderita kanker (data terlampir)
21 Peserta KB Aktif (Per Kontrasepsi) (data terlampir)
22 Jumlah Balita Gizi Buruk (data terlampir)

V. BIDANG PERTANIAN

Nama Petugas Penyuluh Pertanian

A. PRODUKSI PERTANIAN m2
1 Luas sawah irigasi teknis (data terlampir)
2 Luas sawah irigasi non teknis (data terlampir)
3 Luas sawah tadah hujan (data terlampir)
4 Luas tegalan (data terlampir)

luas lahan (m2) luas tanam (m2) luas panen (m2) dalam 1
Uraian
dalam 1 tahun dalam 1 tahun tahun

5 padi sawah
6 padi ladang
 7 jagung
8 palawija
9 kedelai
10 kacang ijo
11 hortilkutura
12 Kopi
13 Tembakau
14 teh
15 tanaman biofarma (jahe, kunyit, dll)
16 buah buahan
17 tanaman musim (tembakau, kopi, cengkeh, dll)
18 tanaman keras (jati, sengon, dll)
19 rumput gajah
20 tanaman lainnya

B. SARANA PERTANIAN jumlah

1 Jumlah kelompok tani (data terlampir)
2 alat/mesin pertanian : (data terlampir)
a. Traktor (data terlampir)
b. Cultivator (data terlampir)
c. Sprayer (data terlampir)
d. Diesel/pompa air (data terlampir)
e. alat pertanian lainnya (data terlampir)
3 realisasi pupuk bersubsidi (data terlampir)

VI. BIDANG PETERNAKKAN

Nama Petugas Penyuluh Peternakan/perikanan

A. PETERNAKAN
jumlah hewan
jumlah pemilik jumlah produksi
Uraian ternak/tahun
(orang) ternak/tahun (lt/ton/kg)
(ekor)
TERNAK BESAR
1 Sapi Potong
jantan
betina
bakalan
2 Sapi perah
jantan
betina
dara
3 Kerbau
4 Kuda
5 Lainnya
TERNAK SEDANG/KECIL
1 Kambing
2 Domba
3 Babi
4 Kelinci
5 Lainnya
TERNAK UNGGAS
1 Ayam
2 Itik
3 Burung puyuh
4 Angsa
5 Entok
6 Lainnya
TERNAK LAINNYA
1 Burung Hias
2 Burung Kicau
3 Lainnya
 B. PERIKANAN m2
1 Luas lahan perikanan perairan umum (data terlampir)
2 Luas lahan perikanan perairan budidaya (data terlampir)

jumlah hewan
jumlah pemilik jumlah produksi
No IKAN PERAIRAN UMUM ternak/tahun
(orang) ternak/tahun (lt/ton/kg)
(ekor)
3 Nila
4 Gurame
5 Lainnya
IKAN PERAIRAN BUDIDAYA
6 Nila
7 Gurame
8 Lele
9 Patin
10 Ikan hias
11 Lainnya

C. SARANA PETERNAKAN/PERIKANAN jumlah

1 Jumlah kelompok ternak (data terlampir)
2 alat/mesin peternakan/perikanan (data terlampir)
3 realisasi pakan bersubsidi (data terlampir)
4 Dokter hewan/mantri hewan (data terlampir)

VII. BIDANG PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN

jumlah aktif tidak aktif
1 Jumlah Industri Kecil Menengah (IKM)
a. berijin
b. tidak berijin
2 Jumlah Usaha Mikro Kecil Menengah (UMKM)
a. berijin
b. tidak berijin
3 Jumlah Koperasi
a. berijin
b. tidak berijin
4 Jumlah Perusahaan
a. berijin
b. tidak berijin
5 Lembaga keuangan/perbankan
a. berijin
b. tidak berijin
6 Lembaga asuransi
a. berijin
b. tidak berijin
7 Lembaga lainnya

VIII. BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

1 Jumlah Tempat Pengelolaan Sampah (data terlampir)
Jumlah Tempat Pengelolaan Sampah 3R (reduce, reuse,
2 recycle) (data terlampir)

Jumlah rumah tangga yang menghasilkan limbah cair

rumah tangga (ternak, industri rumah tangga, dll) memiliki
sarana pengolahan limbah yang memadai (tidak
3 menganggu lingkungan) (data terlampir)
4 Jumlah komposter atau pengelolaan sampah organik (data terlampir)
5 Jumlah Bank Sampah Desa (data terlampir)
 Jumlah Rumah tangga memiliki resapan air lingkungan
(biopori/sumur resapan) di masing masing rumah tangga
6 atau komunal (data terlampir)
7 Jumlah masalah lingkungan hidup (data terlampir)

IX. BIDANG PENANGGULANGAN BENCANA

1 Jenis bencana Alam yang pernah terjadi di desa (data terlampir)
2 Jenis bencana Alam yang rawan terjadi di desa (data terlampir)
3 Jumlah Kejadian Bencana Alam (data terlampir)

4 Jumlah Kerusakan Rumah yang diakibatkan Bencana Alam (data terlampir)

5 Jumlah korban akibat Bencana Alam (data terlampir)
6 Jumlah Dukuh Rawan Bencana (data terlampir)
7 Jumlah Penduduk Wilayah Rawan Bencana (data terlampir)
8 Jumlah kasus kebakaran (data terlampir)
9 Jumlah kasus kebakaran yang tertangani (data terlampir)

X. BIDANG KETENTRAMAN DAN KETERTIBAN

1 Data Kasus Kekerasan thd Perempuan dan anak (data terlampir)

Jumlah Kasus dan korban kekerasan pada anak perempuan
a s.d. usia 18 tahun (data terlampir)
Jumlah kasus dan korban kekerasan pada anak laki-laki s.d.
b usia 18 tahun (data terlampir)
Jumlah kasus dan korban kekerasan pada perempuan usia
c 18 tahun keatas (data terlampir)
2 Jumlah kasus pencurian (data terlampir)
3 Jumlah kasus perampokan (data terlampir)
USIA
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)

USIA
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)

DESA
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
 (data terlampir)
(data terlampir)

DESA
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)

JUMLAH

GURU SISWA
produksi (ton/kg)
dalam 1 tahun

(data terlampir)
(data terlampir)
 (data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)

(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)

(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
 RT : 03
RW : 04
DUSUN : bandung wetan
DESA/KELURAHAN : bandung
KECAMATAN : wonosegoro

PEND
IDIKA KEBUTUHAN AKAN PAKAI
I. DATA KELUARGA N PENGHASILAN KONSUMSI AN RUMAH TINGGAL KESEHATAN
kema
fasilit bahan
Kepe kema rasio mpua status Kartu kema
Peng kondi as fasilit bakar/
milika mpua pegel jenis n tempa kondi fasilit fasilit Jamin mpua
Peker hasila luas si energ as air sumb
NO NAMA WARGA NIK Pendi n n uaran konsu memb t si as as an n
jaan n lantai dindi i minu er
dikan harta konsu panga msi eli tingg lantai MCK IPAL Kese berob
/bulan ng pener m energ
lancar msi n pakai al hatan at
angan i
an

1 JAMJURI 3309180506710003 1 0.25 0.1 0 1 0 0.5 0.5 1 1 0 0.5 1 0 0.5 0.5 0.5 1 0.25

23 MUSAFAK 3309181006809007 1 0.5 0.25 0.25 1 0 0.5 0 1 1 0 0.5 1 0 0.5 1 0.5 1 0.25

100 SUKIR 3309183112410005 1 0 0 0.5 1 0 0.5 0 1 1 0 0.5 0 0 0.5 0.5 0.5 1 0.25
INFO
RMAS
I SKOR

akses
infor Skore Kategori
masi

1 36.9333333 MISKIN

1 39.4166667 MISKIN

1 32.5416667 MISKIN