RT 02 RW 5
RT 02 RW 5
5) Keluarga memiliki 1
tabungan/barang utk dijual
senilai >3.000.000
3) kontrak/menyewa 0.5
4) rumah sendiri 1
e. fasilitas buang air kecil dan besar 1) keluarga tidak memiliki fasilitas 0
(MCK) buang air kecil dan besar (MCK)
penjelasan
Tidak mengenyam pendidikan / tidak lulus SD
Lulus SD / tidak lulus SMP & Sederajat
keluarga makan nasi dengan garam/kecap (tidak dengan sayur dan lauk
pauk)
tidak setiap hari keluarga makan nasi dengan sayur dan lauk pauk
(daging/susu/ayam/telor/ikan/tahu/tempe dll)
setiap hari keluarga makan nasi dengan sayur dan lauk pauk
(daging/susu/ayam/telor/ikan/tahu/tempe dll)
keluarga tidak memiliki fasilitas buang air kecil dan besar (MCK)
keluarga menggunakan air minum dari mata air yang tidak terlindungi
(sungai/air hujan)
keluarga menggunakan air minum dari sumber mata air yang terlindungi
(sumur, PDAM) namun bukan milik sendiri/orang lain
(rumbia,
(tidak makan (setiap anggota
(semua/ bambu,
sayur dan lauk, keluarga sungai/air hujanmata
sebagian kayu (tanpa listrik,
makan dengan menempati air yang tidak
(pemberian besar, murah, listrik PLN
sayur dan lauk (rumah org lain tempat tinggal (memilki/tidak (memilki/ terlindungi, sumber
org, membeli sebagian tembok bukan milik
pauk tidak bukan sewa, <8m2, setiap memiliki tidak mata air yang
pakaian1x dlm kecil dari tanpa sendiri, listrik
setiap hari, kontrak/sewa, anggota fasilitas memiliki terlindungi(sumur,
setahun, lebih tanah, plester, PLN
makan dengan rumah sendiri) keluarga MCK) fasilitas IPAL PDAM) namun bukan
1 x setahun) semua tembok subsidi/non
sayur dan lauk menempati milik sendiri/ milikm
lantai plester/buk subsidi)
pauk setiap tempat tinggal sendiri)
permanen) an kayu
hari ) >8m3)
murah)
DENGAN LAUK
PAUK TIDAK
SETIAP HARI
DENGAN LAUK
PAUK TIDAK
SETIAP HARI
DENGAN LAUK
PAUK TIDAK
SETIAP HARI
DENGAN LAUK
PAUK TIDAK
SETIAP HARI
TEMBOK
PLESTER/
BUKAN
DENGAN LAUK SEKALI RUMAH PERMANE KAYU TIDAK ADA LISTRIK SUMUR/PDAM
PAUK SETAHUN SENDIRI >=8M PERSEGI N MURAH MCK IPAL SUBSIDI MILIK SENDIRI
TEMBOK LISTRIK
DENGAN LAUK SEKALI RUMAH 30% TANPA TIDAK ADA NON SUMUR/PDAM
PAUK SETAHUN SENDIRI >=8M PERSEGI TANAH PLESTER MCK IPAL SUBSIDI MILIK SENDIRI
bahan Kartu
kemampuan
bakar/sumbe Jaminan
berobat
r energi Kesehatan
(tidak
(kayu (tidak memiliki,
mampu/mamp
bakar/arang, memiliki
u berobat ke
minyak tanah, KIS,memliki
puskesms/plikli
gas subsidi, jaminan
nik, dokter
gas non kesehatan
umum, dokter
subsidi) mandiri)
spesialis)
GAS PUSKESMAS/
BERSUBSIDI KIS POLIKLINIK
GAS DOKTER
BERSUBSIDI MANDIRI UMUM
GAS PUSKESMAS/
BERSUBSIDI POLIKLINIK
GAS DOKTER
BERSUBSIDI MANDIRI UMUM
GAS PUSKESMAS/
BERSUBSIDI KIS POLIKLINIK
FORM ISIAN DATA SEKTORAL DESA
MEMBANGUN DATA BERBASIS INTEGRITAS – DESA
I. WILAYAH/GEOGRAFIS
1 Kecamatan
2 Desa/Kelurahan
3 Jumlah Dusun
4 Jumlah RW
5 Jumlah RT
Jumlah RT Perkotaan
Jumlah RT Perdesaan
6 Luas wilayah desa
B. ORGANISASI
JUMLAH
NAMA ORGANISASI
RT RW DUSUN
1 Lembaga Kemasyarakatan Desa
2 LPMD
3 PKK
4 LINMAS
5 KARANG TARUNA
6 ORMAS
7 LSM
8 KESENIAN
9 OLAH RAGA
10 Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS)
11 Lembaga Konsultasi Kesejahteraan Keluarga (LKB)
12 ORGANISASI LAINNYA
C. KEGIATAN
JUMLAH
NAMA KEGIATAN
RT RW DUSUN
1 POSYANDU LANSIA
2 POSYANDU REMAJA
3 POSYANDU BALITA
4 POSBINDU
5 ASMAN TOGA
6 TPA/TPQ
7 KEAGAMAAN LAINNYA
8 KEGIATAN LAINNYA
E. FASILITAS PENDIDIKAN
KONDISI
BANGUNAN AKREDITASI/NON
FASILITAS PENDIDIKAN SWASTA/NEGERI
AKREDITASI
(BAIK, SEDANG,
RUSAK)
1 Taman Bermain/Play Group
2 Taman Kanak-Kanak (TK)
3 Raudatul Athfal (RA)
4 Sekolah Dasar (SD)
5 Madrasah Ibtidaiyah (MI)
6 Sekolah Menengah Pertama (SMP)
7 Madrasah Tsanawiyah (MTs)
8 Sekolah Menengah Atas (SMA)
9 Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
10 Madrasah Aliyah (MA)
11 AKADEMI
12 SEKOLAH TINGGI/UNIVERSITAS
13 PONDOK PESANTREN
14 Lainnya
F. FASILITAS KESEHATAN
FASILITAS KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 POS KESEHATAN RT (data terlampir)
2 POS KESEHATAN DESA (data terlampir)
3 PUSKESMAS RAWAT INAP (data terlampir)
4 PUSKESMAS NON RAWAT INAP (data terlampir)
5 PUSKESMAS PEMBANTU (data terlampir)
6 KLINIK KESEHATAN (data terlampir)
7 RUMAH SAKIT (data terlampir)
8 DOKTER PRAKTIK MANDIRI (data terlampir)
9 BIDAN PRAKTIK MANDIRI (data terlampir)
10 APOTEK (data terlampir)
(alternatif, khitan,
11 PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA terapis,dll) (data terlampir)
12 TOKO OBAT/JAMU (data terlampir)
G. FASILITAS SOSIAL
FASILITAS SOSIAL JUMLAH KETERANGAN
1 PANTI JOMPO (data terlampir)
2 PANTI ASUHAN (data terlampir)
3 PANTI REHABILITASI SOSIAL (data terlampir)
4 PANTI REHABILITASI DISABILITAS (data terlampir)
5 KELOMPOK MASYARAKAT PEDULI (data terlampir)
6 RUMAH SINGGAH (data terlampir)
7 PUSAT PENDIDIKAN PELATIHAN (data terlampir)
8 FASILITAS SOSIAL LAINNYA (data terlampir)
H. FASILITAS UMUM
FASILITAS UMUM JUMLAH KETERANGAN
1 MAKAM (data terlampir)
2 TEMPAT BERMAIN (data terlampir)
3 FASILITAS OLAH RAGA: (data terlampir)
A. KOLAM RENANG (data terlampir)
B. SEPAK BOLA (data terlampir)
C. BULU TANGKIS (data terlampir)
D. VOLI (data terlampir)
E. FUTSAL (data terlampir)
F. TENIS (data terlampir)
G. FASILITAS OLAHRAGA LAINNYA (data terlampir)
4 POSKAMLING (data terlampir)
5 PERPUSTAKAAN (data terlampir)
6 RUANG TERBUKA HIJAU (data terlampir)
7 MCK UMUM (data terlampir)
8 PASAR (data terlampir)
A. PASAR DESA (data terlampir)
B. PASAR KABUPATEN (bus, (data terlampir)
angkot,dokar,ojek,
9 TERMINAL dll) (data terlampir)
10 Menara Telekomunikasi (BTS) (data terlampir)
11 KANTOR POS (data terlampir)
10 FASILITAS UMUM LAINNYA (data terlampir)
3 Anak yang Mengalami Masalah Hukum (18 tahun kebawah) lampiran BNBA
4 Anak Jalanan lampiran BNBA
5 Anak Dengan Kedisabilitasan (ADK) Fisik lampiran BNBA
6 Anak Dengan Kedisabilitasan (ADK) Mental lampiran BNBA
7 Anak Dengan Kedisabilitasan (ADK) Fisik dan Mental lampiran BNBA
8 Anak yang menjadi korban tindak kekerasan lampiran BNBA
9 Anak yang memerlukan pelindungan khusus lampiran BNBA
10 Anak yatim lampiran BNBA
11 Warga Lanjut Usia Terlantar lampiran BNBA
12 Warga Penyandang Disabilitas lampiran BNBA
13 Warga tuna susila lampiran BNBA
14 Warga Gelandangan lampiran BNBA
15 Warga pengemis lampiran BNBA
16 Warga Pemulung lampiran BNBA
17 Warga ODGJ lampiran BNBA
18 Warga dipasung lampiran BNBA
19 Warga Bekas warga binaan lembaga pemasyarakatan lampiran BNBA
20 Warga orang dengan HIV / AIDS (ODHA) lampiran BNBA
21 Warga Korban Penyalahgunaan NAPZA lampiran BNBA
22 Warga Korban tindak kekerasan lampiran BNBA
23 Warga Pekerja Migran Bermasalah lampiran BNBA
24 Warga korban Bencana Alam lampiran BNBA
25 Warga korban Bencana Sosial lampiran BNBA
26 Perempuan Rawan Sosial Ekonomi lampiran BNBA
27 Jumlah warga fakir Miskin lampiran BNBA
28 Kelompok Minoritas / Waria lampiran BNBA
29 Korban Traficking lampiran BNBA
30 Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis lampiran BNBA
31 Komoditas Adat Terpencil lampiran BNBA
32 Jumlah pernikahan Dini (usia dibawah 19 tahun) lampiran BNBA
33 Jumlah kehamilan di luar nikah lampiran BNBA
V. BIDANG PERTANIAN
A. PRODUKSI PERTANIAN m2
1 Luas sawah irigasi teknis (data terlampir)
2 Luas sawah irigasi non teknis (data terlampir)
3 Luas sawah tadah hujan (data terlampir)
4 Luas tegalan (data terlampir)
luas lahan (m2) luas tanam (m2) luas panen (m2) dalam 1
Uraian
dalam 1 tahun dalam 1 tahun tahun
5 padi sawah
6 padi ladang
7 jagung
8 palawija
9 kedelai
10 kacang ijo
11 hortilkutura
12 Kopi
13 Tembakau
14 teh
15 tanaman biofarma (jahe, kunyit, dll)
16 buah buahan
17 tanaman musim (tembakau, kopi, cengkeh, dll)
18 tanaman keras (jati, sengon, dll)
19 rumput gajah
20 tanaman lainnya
A. PETERNAKAN
jumlah hewan
jumlah pemilik jumlah produksi
Uraian ternak/tahun
(orang) ternak/tahun (lt/ton/kg)
(ekor)
TERNAK BESAR
1 Sapi Potong
jantan
betina
bakalan
2 Sapi perah
jantan
betina
dara
3 Kerbau
4 Kuda
5 Lainnya
TERNAK SEDANG/KECIL
1 Kambing
2 Domba
3 Babi
4 Kelinci
5 Lainnya
TERNAK UNGGAS
1 Ayam
2 Itik
3 Burung puyuh
4 Angsa
5 Entok
6 Lainnya
TERNAK LAINNYA
1 Burung Hias
2 Burung Kicau
3 Lainnya
B. PERIKANAN m2
1 Luas lahan perikanan perairan umum (data terlampir)
2 Luas lahan perikanan perairan budidaya (data terlampir)
jumlah hewan
jumlah pemilik jumlah produksi
No IKAN PERAIRAN UMUM ternak/tahun
(orang) ternak/tahun (lt/ton/kg)
(ekor)
3 Nila
4 Gurame
5 Lainnya
IKAN PERAIRAN BUDIDAYA
6 Nila
7 Gurame
8 Lele
9 Patin
10 Ikan hias
11 Lainnya
USIA
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
DESA
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
DESA
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
JUMLAH
GURU SISWA
produksi (ton/kg)
dalam 1 tahun
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
(data terlampir)
RT 2
RW 4
BANDUNG
DUSUN WETAN
DESA/KELURAHAN BANDUNG
KECAMATAN WONOSEGORO
DATA PEND
DASA IDIKA KEBUTUHAN AKAN PAKAI
I. DATA KELUARGA R N PENGHASILAN KONSUMSI AN RUMAH TINGGAL KESEHATA
kema
fasilit bahan
Kepe kema rasio mpua status Kartu
Peng kondi as fasilit bakar/
milika mpua pegel jenis n tempa kondi fasilit fasilit Jamin
Peker hasila luas si energ as air sumb
NAMA WARGA NIK Usia Pendi n n uaran konsu memb t si as as an
jaan n lantai dindi i minu er
dikan harta konsu panga msi eli tingg lantai MCK IPAL Kese
/bulan ng pener m energ
lancar msi n pakai al hatan
angan sungai i
(tidak an
/air
maka
hujan
n (setia
mata
sayur p
air
dan anggo (rumbi
yang
(selur lauk, ta a,
(ttidak (tidak tidak
uh/ maka keluar (semu bamb
memil mamp (pemb terlind
sebagi n ga a/ u, (tanpa (tidak
ki, u erian ungi, (kayu
(<600 an denga (ruma mene sebagi kayu listrik, memili
NO memili maka org, sumb bakar/
ribu,6 besar/ n h org mpati an murah listrik ki,
(Buru ki n memb (memi er arang,
00 sebagi sayur lain tempa besar, , (memi PLN memili
h tabun rutin, eli lki/ mata minya
(SD, ribu- an dan bukan t sebagi tembo lki/ bukan ki
tetap, gan/b rutin pakaia tidak air k
(diisi nama kepala SMP, 00 kecil lauk sewa, tinggal an k tidak milik KIS,m
buruh arang 1x n1x memili yang tanah,
keluarga dan anggota (xxx) SMA, ribu, pengh pauk kontra <8m2, kecil tanpa memili sendiri emliki
tidak utk sehari dlm ki terlind gas
keluarga) S1, >900r asilan tidak k/sew setiap dari pleste ki , listrik jamina
tertap, dijual , rutin setah fasilita ungi(s subsid
S2, dll b- digun setiap a, anggo tanah, r, fasilita PLN n
lainny senilai 2x un, s umur, i, gas
<2jt, akan hari, rumah ta semu tembo s IPAL subsid keseh
a) 500rb, sehari lebih 1 MCK) PDAM non
2jt-3jt, untuk maka sendiri keluar a k i/non atan
500rb- , rutin x ) subsid
>3jt) kebut n ) ga lantai pleste subsid mandi
2jt, 3x setah namu i)
uhan denga mene perma r/buka i) ri)
2jt-3jt sehari un) n
paang n mpati nen) n kayu
>3jt) ) bukan
an) sayur tempa murah
milik
dan t )
sendiri
lauk tinggal
/
pauk >8m3)
milikm
setiap
sendiri
hari )
)
1 SARWANTO 3309180809600001 62 1 1 0.1 0 1 0 0.5 0 1 1 0 0.5 1 0 0.5 0.5 0.5 0.5
7 TOWILIN 3309180411540002 67 1 1 0.5 1 1 1 0.5 0.5 1 1 0.5 0.5 1 0 0.5 0.5 0.5 1
MUHAMMAD
8 MUNTOHA 3309180112960001 25
MUHAMMAD REZA
10 FAHLAFI 3309181505810009 41 1 1 0.75 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0.5 1
EKA ESTER
11 YUSTININGRUM 3309185004820006 40
DEARLY DYLAN
12 FAHREZY 3309181205080004 14
SHAKA HAUNA
13 FAHREZY 3309186603120002 10
26 ROHMAWATI 3309185304760002 46
RAHMAN RISKY SYAH
27 LAWAS 3309180508960003 26
30 ARNAH 3309184103860006 36
36 SOBIRIN 3309181212569003 65 1 1 0.25 1 1 0.5 0.5 0.5 1 1 0.5 0.5 1 0 0.5 1 0.5 1
37 TUMINI 3309185111600005 61
PATORI SAPUTRA
38 HENDRO PUSPAYA 3309181503700007 52 0.5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0.5 1
39 QOMARIYAH 3309185302729002 50
ANNISA OKTANIA
40 NUGRAHENI 3309185810990006 22
DESI WULAN
41 NUGRAHENI 3309184712959002 26
RASUNA MULYA
42 INTAN 3309186105120001 10
48 ASRONI 3309182309890003 33
SIGIT HATMONO
49 WIBOWO 3309180104849004 38 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0.5 1
MUHAMMAD FADLLAN
51 PUTRO WIBOWO 3309181601190001 3
ISHOMUDIN
60 (meninggal) 3309181308400002 82 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
61 ROMTI 3309187112449010 77
62 FATKHURROHMAN 3309184406790007 43
64 ROPI'AH 3309185211740004 47
65 SARIYEM 3309184402420003 80
FIKRI EKA PUTRA
66 SETYAWAN 3316060901140001 8
67 NURYANTO 3309180112590001 62 1 1 0.25 1 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 0 0.5 1 0 0.5 1 0.5 0.5
68 BINGAH 3309187112650014 56
71 HABIB IHSANUDIN 3309182105790006 43 1 1 0.1 0 1 0 0.5 0.5 1 1 0 0.5 1 0 0.5 1 0.5 0.5
NAFISA HIDAYATUL
72 CHAMIDAH 3309185403100004 12
NAJMA TSANIA
73 BRILLIANT QOLBIA 3309184707050002 17
75 JUWARIYAH 3309186802750003 47
MAULA FATHIR
76 AKINZA 3309181309100001 12
AWAL BUANA ALVIN
77 FARACH 3309182508009003 22
78 MUSTA'IN 3309181206520001 70 1 1 0.25 0.25 1 0.5 0.5 0.5 1 1 0.25 0.5 1 0 0.5 0.5 0.5 0.5
82 SHOKIBI 3309180108770004 45 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
83 LUTIYAH 3309185704919003 31
NAJWA ' INDHANA
84 ZULFA 3309186612160001 5
AHMAD NAFI'I
85 ABDILLAH 3309181902190001 3
87 NURIMAH 3309184710660002 50
92 APRIYADI 3309181704880005 34
93 MUDRIKAH 3309184911999009 22
97 MUNTIYANAH 3309185501730002 49
98 SUKATNO 3309181308530001 69 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
99 ARIO PRISTIYONO 3322042406820003 40 1 1 0.5 0.5 1 0.5 0.5 0.5 0.25 1 1 1 1 1 1 1 1 0.5
128 SUTINAH 3309184107419005 81 1 1 0.1 0.25 1 0 0.5 0 1 1 0 0.5 1 0 0.5 0.5 0.5 1
kema
mpua akses
n infor Skore Kategori
berob masi
at
(tidak
mamp
u/ma
(tidak
mpu
memil
berob
ki,
at ke
memilI
puske
ki
sms/pl
terbat
iklinik,
as,
dokter
memili
umum
ki
,
luas)
dokter
spesia
lis)
0.5 1 91 MAMPU
1 1 98.3333333 MAMPU
1 1 97.5 MAMPU
1 1 70.9583333 MAMPU
1 1 73.25 MAMPU
1 1 100 MAMPU
1 1 97.5 MAMPU
1 1 100 MAMPU
1 1 100 MAMPU