NO KUESIONER:

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

RT :.................... Nama Pewawancara :......................

Dusun dan Kelurahan :.................... Tanggal :......................
Kecamatan :....................
Kabupaten :....................
Nama KK : .....................................

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A.01 Struktur Keluarga
No Nama JK Hubungan Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Ket Penghasilan
dengan KK (Tahun) (sesuai kode) (sesuai (sesuai kode) (sesuai (sesuai kode &
(sesuai kode) kode) kode) tulis angkanya)

Keterangan

PENDIDIKAN PEKERJAAN JENIS KELAMIN

1. Tidak Pernah Sekolah 1. Petani 1. Laki-laki
2. Belum Sekolah 2. Buruh Tani 2. Perempuan
3. TK 3. Peternak
4. Sedang SD 4. Pengusaha Industri/ Wiraswasta
5. Tidak Tamat SD 5. Pekerja Buruh Kasar
6. Tamat SD/sederajat 6. Pengerajin
7. Tamat SMP/sederajat 7. Nelayan
8. Tamat SMA/sederajat 8. Pedagang
9. Tamat PT/Akademi 9. Karyawan Swasta
10. PNS/TNI/POLRI
11. Pensiunan PNS/TNI/POLRI
12. Tidak Bekerja/IRT
0. Belum saatnya bekerja

AGAMA KETERANGAN HUBUNGAN DENGAN KK

1. Hindu 1. Tinggal di Desa 1. KK
2. Islam 2. Tinggal di Luar Desa 2. Istri
3. Kristen Protestan 3. Anak
4. Katolik 4. Lain-lain
5. Budha
PENGHASILAN
1. ≥ UMR (Rp. 2.300.000)
2. < UMR (Rp. 2.300.000)

1
2
II. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT KELUARGA (PHBS)

B. PEMANFAATAN TENAGA KESEHATAN

B01 Akses dan Ketersediaan Faskes

“Menanyakan jenis fasilitas kesehatan terdekat, pengertian dekat adalah dalam lingkup kabupetan/kota, kecamatan, kelurahan dan desa dimana rumah tangga berada

3
B02 Pemanfaataan Nakes
B021 Pemanfaatan pelayanan kesehatan oleh keluarga :
(1) Nakes (2) Non Nakes (3) Lain-lain
B022 Kebutuhan Informasi Kesehatan
(1) Perlu (2) Tidak Perlu
B023 Jika salah satu anggota keluarga sakit, kemana memeriksakan diri?
(1) Puskesmas
(2) Bidan Praktik mandiri
(3) Perawat Praktik Mandiri
(4) Dokter Praktek Mandiri
(5) Rumah Sakit
(6) Dukun/Non Nakes
(7) Lainnya……………………………..
Jawaban lebih dari 1
B024 Apakah keluarga memiliki jaminan kesehatan ?
(1) Ya (2) Tidak
Jika jawaban “tidak” lanjut ke pertanyaan no. B026
B025 Apa jenis jaminan kesehatan yang dimiliki (sebutkan)?................................................
(TIDAK DIBACAKAN, LAKUKAN PROBING : Bisa menjawab lebih dari 3)
1=BPJS/Veteran/Pensiun
2=BPJS Ketenagakerjaan (jamsostek)
3=Asuransi kesehatan swasta (Sunlife, AIA, Alliance, Prudential, dll)
4=Tunjangan kesehatan perusahaan
5= Jamkesmas
6= Jamkesda (seperta JKBM dll)
8= Lainnya………………………………………………
B026 Mengapa keluarga tidak memiliki jaminan kesehatan ?
……………………………………………………............................................................................................
...................................................................................................
(TIDAK DIBACAKAN, LAKUKAN PROBING : Bisa menjawab lebih dari 3)
1=tidak tahu cara memiliki jamkes
2=tidak mendapatkan informasi terkait jamkes dari petugas kesehatan
3=tidak punya waktu untuk mengurus jamkes
4=anggapan jamkes tidak perlu karena belum sakit
5= ribet atau repot jika berurusan dengan jamkes
6= akses yang jauh
7= tidak tahu dimana tempat mengurus jamkes
8= Lainnya………………………………………………
B03 Jenis Perumahan
B031 Jenis permahan yang dimiliki
(1) Darurat (2) Semipermanen (3) Permanen
B032 Apakah memiliki kandang ternak dalam rumah ?
(1) Ya (2) Tidak

B033 Jika ya, apakah kandang ternak menempel dengan rumah?

(1) Ya (2) Tidak

B04 Air Bersih

B041 Jenis sumber air yang utama untuk seluruh keperluan rumah tangga:

(1). Air ledeng/PDAM (4). Sumur gali terlindung (7). Mata air tidak terlindung

(2). Air ledeng (5). Sumur gali tak (8). Penampungan air hujan
eceran/membeli terlindung
(3). Sumur bor/pompa (6). Mata air terlindung (9). Air sungai/danau/irigasi

B042 Apakah (rumah tangga) melakukan pengolahan air minum sebelum diminum?
(1) Ya (2) Tidak
B043 Bagaimana cara pengolahan air sebelum diminum/ konsumsi oleh rumah tangga
(1) Dengan pemanasan/dimasak (4) Disaring dan ditambah larutan tawas/klorin
(2) Dengan penyinaran matahari/UV (5) Disaring/filtrasi saja
(3) Ditambah larutan tawas/klorin
B044 Apa jenis sarana/tempat penyimpanan air siap minum?
(1) Dispenser (4) Ember/panci tertutup
(2) Teko/ceret/termos/jerigen (5) Ember/panci terbuka
(3) Kendi
B045 Bagaimana kualitas fisik air minum? (BACAKAN dan OBSERVASI POINT a SAMPAI DENGAN e) ISIKAN
KODE JAWABAN DENGAN 1=YA ATAU 2=TIDAK)

B046 Berapa jarak ke tempat penampungan kotoran/ tinja terdekat?

(1). <10 meter (2) .≥10 meter 8. Tidak tahu
4
 B047

B048
B049 Apa jenis tempat pengumpulan/ penampungan sampah basah
(organik) di dalam rumah?
(1) Tempat sampah tertutup (2) Tempat sampah terbuka

B0410 Bagaimana cara penanganan sampah rumah tangga?

(1). Penampungan tertutup di pekarangan/ SPAL (4). Tanpa penampungan (di tanah)
(2). Penampungan terbuka di pekarangan (5). Langsung ke got/ sungai
(3). Penampungan di luar pekarangan
B0411 Apa jenis bahan bakar/energi utama yang digunakan untuk memasak?
(1) Listrik (4) Arang/briket/batok kelapa
(2) Gas/elpiji (5) Kayu bakar
(3) Minyak tanah
B05 Perilaku Higienis
B051 Apakah keluarga selalu mencuci tangan pakai sabun? (BACAKAN POINT a SAMPAI DENGAN f), jika ya tulis 1,
jika tidak tulis 2.
a. Sebelum menyiapkan makanan d. Setelah menceboki bayi

b. Setiap kali tangan kotor (memegang uang, e. Setelah menggunakan pestisida/

binatang, berkebun) insektisida
c. Setelah buang air besar f. Sebelum menyusui bayi

B052 Apakah keluarga biasa menyikat gigi setiap hari? 1 Ya 2 Tidak

B053 Apakah keluarga biasa mandi setiap hari ? 1. Ya 2 Tidak

B054 Apakah keluarga biasa mengkonsumsi buah dan sayur setiap 1. Ya 2 Tidak
hari?
B055 Apakah keluarga biasa melakukan olahraga (minimal 30 menit) 1.Ya, setiap hari 2 Kadang-kadang
setiap hari ? 3. Tidak pernah

B06 Jamban Sehat

B061 Pengadaan Jamban :
(1) Ada (2) Tidak Ada
Jika “tidak” lanjut ke pertanyaan No. B063
B062 Pemanfaatan Jamban
(1) Ya (2) Tidak
B063 Pengadaan tangki septic
(1) Ya (2) Tidak
B064 Kalau tidak ada jamban, biasa BAB di.........
(1) Sungai (2) Tegale/tebe (3) Selokan
(4) Lain-lain, sebutkan …
B065 Pengadaan saluran pembuangan limbah
(1) Ada (2) Tidak ada
B066 Jenis Pembuangan air/limbah rumah tangga :
(1) SPAL (2) Selokan ke sungai (3) Di buang sembarangan
B07 Jentik Di Rumah
B071 Pengadaan Penampungan air untuk kebutuhan sehari-hari
(1) Ada (2) Tidak ada
B072 Jenis Penampungan air yang digunakan
(1) Bak (2) Gentong Plastik (3) Sumur
(4) Lain-lain, sebutkan ….
B073 Keadaan penampungan Air :
(1) Tertutup (2) Terbuka
B074 Jarak penampungan air (sumur) dengan penampungan akhir kotoran :
> 10 meter (2) < 10 meter
B075 Keadaan penampungan air :
(1) Ada jentik (2) Tidak ada jentik
Jika “tidak”, lanjut ke pertanyaan B087
B076 Jentik Nyamuk di penampungan air :
(1) Kepadatan tinggi (> 10 ekor/m3)
(2) Kepadatan rendah (< 10 ekor/m3)
B077 Berapa kali (RUMAH TANGGA) menguras bak mandi dalam seminggu?
(1) Sekali (3) Tidak pernah
(2) Lebih dari satu kali (7) Tidak berlaku (jika tidak menggunakan bak)
B078 Kegiatan mengubur benda yang berpotensi menjadi sarang nyamuk
(1) ≤ 1 kali seminggu (2) ≥ 1 kali seminggu (3) Tidak pernah

5
 B079 Apa yang biasa (RUMAH TANGGA) lakukan selama ini untuk mencegah penularan penyakit akibat gigitan
nyamuk? (1) Ya (2) Tidak
(JAWABAN TIDAK DIBACAKAN, LAKUKAN PROBING)
ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1= YA ATAU 2= TIDAK

B0710 Apakah rumah tinggal berada di daerah kumuh? (OBSERVASI)

(1) Ya (2) Tidak

B08 Kebiasaan Merokok

B0810 Anggota keluarga ada yang memiliki kebiasaan merokok :
020 (1) Ya (2) Tidak, Jika TIDAK, LANJUT ke pertanyaan B0119
Untuk pertanyaan no 2-6 jawaban tuliskan sesuai urutan status hubungan dalam keluarga
B082 Berapa umur anggota keluarga ketika pertama kali merokok? *) tulisakan sesuai dengan hubungan dan statusnya dalam
keluarga,(Misalnya : Ayah, Kakek, Paman dll) dan waktu yang pasti (bulan dan tahun)
a. Status:………………….,Umur mulai :……………tahun
b. Status:…………………., Umur mulai :……………tahun
c. Status:…………………., Umur mulai :……………tahun
d. Status:…………………., Umur mulai :……………tahun
ISIKAN DENGAN “98” JIKA RESPONEDEN MENJAWAB TIDAK INGAT
B083 Dimanakah kebiasaan merokok anggota keluarga tersebut ?
(1) Status:…………………., (1) Didalam Gedung (2) Di Luar Gedung
(2) Status:…………………., (1) Didalam Gedung (2) Di Luar Gedung
(3) Status:…………………., (1) Didalam Gedung (2) Di Luar Gedung
(4) Status:…………………., (1) Didalam Gedung (2) Di Luar Gedung
B084 Apakah anggota keluarga biasa merokok di dalam rumah ketika bersama anggota keluarga lain?
*Lingkari jawaban yang disebutkan
(1) Status:…………………., (1) Ya (2) Tidak
(2) Status:…………………., (1) Ya (2) Tidak
(3) Status:…………………., (1) Ya (2) Tidak
(4) Status:…………………., (1) Ya (2) Tidak
B085 Berapa umur [Anggota Keluarga] ketika berhenti/ tidak merokok sama sekali?
a. Status:………………….,Umur:……………tahun
b. Status:…………………., Umur:……………tahun
c. Status:…………………., Umur:……………tahun
d. Status:…………………., Umur:……………tahun
ISIKAN DENGAN ”98” JIKA RESPONDEN MENJAWAB TIDAK INGAT
B086 Apakah anggota keluarga yang merokok tersebut mencuci tangan sebelum kontak dengan anak atau bayi?
a. Status:…………………., (1) Ya (2) Tidak
b. Status:…………………., (1) Ya (2) Tidak
c. Status:…………………., (1) Ya (2) Tidak
d. Status:…………………., (1) Ya (2) Tidak
B087 Apakah [Anggota Keluarga] setuju dengan kebijakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)?
(1) Ya (2) Tidak
II.

6
 III. KESEHATAN IBU DAN ANAK (C) Hasil ini diketik semua tidak di koding

III.1RIWAYAT KIA (Ditanyakan pada ibu yang telah memiliki anak lebih dari satu)

Hamil Usia anak Keadaan Usia Pemberian Komplikasi Jenis Tempat Komplikasi Berat JK Komplikasi IMD Durasi Durasi Waktu Jenis Lama Alasan
ke (dalam tahun)/ anak gestasi TT kehamilan persalinan persalinan persalinan bayi bayi ASI Menyusui mulai KB KB berhenti
tgl lahir anak (hidup/mati) (minggu) (Ya/tidak) (Normal,V (tuliskan) Eksklu MPASI/
(dd/mm/yyyy) Sesuai UK acum, sif Jenis
Forcep,
SC)

7
III.2IBU HAMIL SAAT INI (Ditanyakan jika saat ini terdapat ibu hamil)

D KONDISI KEHAMILAN SAAT INI

D01
D011 Ibu hamil keberapa (GPA)......

D012 HPHT tanggal : ……………………………..

D013 TP tanggal : …………………………………

D014 Umur Kehamilan............................................(minggu)

Keluhan saat ini (ada/ tidak ada, jika ada ditulis sejelas-jelasnya keluhan yang dirasakan oleh ibu)
D015 ………….............................................................................................................., sejak
kapan…………………………………………………………………………………(diketik semuanya)
Komplikasi yang menyertai kehamilan ibu?
D016 (1) Tidak ada (6) Hipertensi gestasional/ Hipertensikronis/PER/PEB/Eklampsia *
(2) Anemia (7) Jantung
(3) Perdarahan (8) Kencing Manis
(4) Gemeli (9) Lainnya, sebutkan ………………
(5) Kelainan letak
*lingkari jawaban
D02 KUNJUNGAN KEHAMILAN
Apakah sudah pernah periksa kehamilan ?
D021 (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, lanjut ke pertanyaan no. 3
Jika tidak, lanjut ke pertanyaan no. 2, dan stop pertanyaan pada point ini. Pertanyaan dilanjutkan ke D03
Kalau tidak, apa alasan tidak periksa ? (tulis sejelas- jelasnya sesuai dengan jawaban ibu)
D022 ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(PROBBING) : - belum saatnya periksa/ - budaya
umur kehamilan masih kecil - takut periksa
- jarak/ akses ke fasilitas kesehatan - trauma
- tidak ada yang mengantar - biaya
- tidak tahu kapan periksa - malu
- tidak tahu kemana harus periksa
Tempat pemeriksaan kehamilan (jawaban bisa lebih dari satu)
D023 (1) BPM (4) Rumah sakit (7) Dukun
(2) Puskesmas (5) Klinik (8) Lainnya, tuliskan …………….
(3) Dokter Sp.OG (6) Pustu
D024 Kepemilikan Buku KIA
(1) Punya (2) Tidak
Jika punya, lanjut ke pertanyaan D026
D025 Jika tidak, apa alasannya ? (tulis sejelas- jelasnya sesuai dengan jawaban ibu)(lanjut ke pertanyaan no D028)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
D026 Apakah ibu pernah mendapat informasi oleh tenaga kesehatan untuk membaca buku KIA ?
(1) Ya (2) Tidak
D027 Apakah ibu sudah membaca buku KIA ?
(1) Ya (2) Tidak
D028 Riwayat pemeriksaan:
(dokumentasikan/ foto isian pada buku KIA atau buku kunjungan pemeriksaan )
TW I ………….. kali
TW II …………. kali
TW III ………….kali
D029 Imunisasi TT
(1) Sudah lengkap (2) Belum lengkap (3) Tidak imunisasi
D03 PEMERIKSAAN HIV
Apakah sudah pernah periksa HIV?
D031 (1) Ya, hasilnya R/NR (coret yang tidak perlu) (2) Tidak
Jika ya dan hasilnya R, lanjut ke pertanyaan no. 3
Jika ya dan hasilnya NR, lanjut ke pertanyaan no. 10
Jika tidak apa alasannya ? (tulis sejelas- jelasnya sesuai dengan jawaban ibu)
D032 ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
(PROBING: - tidak tahu tentang pemeriksaan HIV - bayi sakit
- tidak tahu kemana periksa - takut
- tidak sempat - tidak mendapat ijin dari suami
- tidak mau - tidak ada yang menganta
- biaya
8
 - tidak tahu kapan periksa
- malu
Jika R, apakah sudah pengobatan:
D033 (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, lanjut ke pertanyaan D035
D034 Apa alasan tidak berobat ? (tulis sejelas- jelasnya sesuai dengan jawaban ibu)
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
(PROBBING) : - tidak tahu tentang pengobatan - bayi sakit
- tidak tahu kemana berobat - takut
- tidak sempat - tidak mendapat ijin dari suami
- tidak mau - tidak ada yang mengantar
D035 Jika ya, apakah sudah minum obat secara teratur
(1) Ya (2) Tidak
D036 Apakah ada pendamping minum obat ?
(1) Ya (2) Tidak
D037 Apakah ada infeksi oportunistik yang menyertai
(1) Ya (2) Tidak
D038 Jika ya, tuliskan apa saja infeksi opurtunistiknya
…………………………………………………....................................................................
D039 Apakah sudah pernah mendapat informasi mengenai pencegahan penularan HIV ke bayi
(1) Ya (2) Tidak
D0310 Apakah ibu aktif melakukan hubungan seksual selama hamil ?
(1) Ya (2) Tidak
D0311 Apakah menggunakan kondom ?
(1) Ya (2) Tidak
D04 STATUS GIZI
D041 Berapakah Lila ibu ? ………… cm (lakukan pengukuran Lila)

D042 Berapakah tinggi badan ibu ? ………… cm (lakukan pengukuran tinggi badan)
D043 Berapakah berat badan ibu saat ini ? ………. kg (lakukan pengukuran BB)
D044 Berapakah berat badan ibu sebelum hamil ? ……… kg
D045 Berapakah kadar Hb ibu saat ini ?...............gr/% (lakukan pengukuran Hb)
D046 Apakah ada budaya atau pantangan terkait pola makan selama hamil ? (Ada/ tidak ada, jika ada tuliskan
sejelas-jelasnya sesuai jawaban ibu ?
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
D047 Apakah ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah?
(1) Ya (2) Tidak
D048 Jika ya, apakah sudah mengkonsumsi secara teratur ?
(1) Ya (2) Tidak
D05 PROGRAM PERENCANAAN PERSALINAN DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI (P4K)
Apakah ibu sudah mendapatkan stiker P4K ?
D051 (1) Ya (2) Tidak
Apakah stiker sudah ditempel ?
D052 (1) Ya (2) Tidak
Apakah ibu sudah mempersiapkan tempat persalinan ?
D053 (1) Ya, dimana? ………………………….. (2) Tidak
D054 Siapa rencana penolong persalinan ibu ?
……………………………………………………………………………………………..
D055 Apakah sudah menyiapkan dana untuk persalinan ?
(1) Ya, bentuknya …………………………. (2) Tidak
D056 Apakah sudah menyiapkan donor darah untuk persalinan ?
(1) Ya, siapa? ………………………………. (2) Tidak
D057 Apakah sudah menyiapkan transportasi untuk persalinan ?
(1) Ya (2) Tidak
D058 Deteksi dini risiko tinggi ada ibu hamil dengan Skor Pudji Rochyati
Masalah/ Faktor Risiko Skor Keadaan
(isi tanda centang bila
mengalami keadaan ini )
Terlalu muda, hamil ≤
6 tahun 2
Terlalu tua, hamil ≥ 35 tahun 4
Terlalu lambat hamil, kawin ≥ 4 tahun 4
Terlalu lama hamil lagi (≥ 10 tahun ) 4
Terlalu cepat hamil lagi (< 2 tahun) 4
Terlalu banyak anak, 4/ lebih 4
Terlalu tua, umur ≥ 35 tahun 4
Terlalu pendek ≤ 145 cm 4
Pernah gagal kehamilan 4
Pernah melahirkan dengan:
9
 a. Forceps/ vakum 4
b. Plasenta manual 4
c. Diberi infuse/ transfuse 4
Pernah Operasi Caesar 8
Penyakit pada ibu hamil
a. Kurang darah 4
b. Malaria 4
c. TBC Paru 4
d. Payah Jantung 4
e. DM 4
f. PMS 4
Bengkak pada muka tungkai dan tekanan darah 4
tinggi
Hamil kembar air (hydramnion) 4
Bayi mati dalam kandungan 4
Kehamilan lebih bulan 4
Letak sungsang 8
Letak lintang 8
Perdarahan dalam kehamilan ini 8
Preeklampsia berat/ eklampsia 8
TOTAL SKOR
Keterangan:
Skor 2 : KRR (Kehamilan Risiko Rendah)
Skor 6-10 : KRT (Kehamilan Risiko Tinggi)
Skor ≥ 12 : KRST (Kehamilan Risiko Sangat Tinggi)
D059 Bila mengalami KRT atau KRST apakah sudah mendapat penanganan/ kunjungan dari nakes ?
(1) Ya (2) Tidak
D06 POSYANDU
Apakah ibu pernah diberikan informasi mengenai jadwal posyandu ?
D061 (1) Ya (2) Tidak
Jika ya, siapa yang memberikan informasi ?.................................................. ……………
D062 (jawaban bisa lebih dari satu)
Apakah ibu pernah datang ke posyandu ?
D063 (1) Ya (2) Tidak
D064 Jika tidak, apa alasan tidak datang ? (tulis sejelas-jelasnya sesuai jawaban ibu ?
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
D065 Apakah ibu datang ke posyandu secara rutin setiap bulan ?
(1) Ya (2) Tidak
D066 Apakah ibu pernah mendapat penyuluhan/ informasi terkait kehamilan ?
(1) Ya (2) Tidak
D067 Informasi apa yang pernah diberikan ? (tulis sejelas-jelasnya sesuai jawaban ibu ?
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
D068 Apakah ibu pernah mengikuti kelas ibu hamil ?
(1) Ya (2) Tidak
D069 Apakah ibu pernah melakukan senam hamil ?
(1) Ya (2) Tidak
D07 RENCANA LAKTASI
Sebelum bayi ini lahir, bagaimana rencana pemberian laktasi anda dalam 6 bulan pertama?
D071 (1) Menyusui
(2) Memberikan Susu Formula
(3) Kombinasi ASI dan Susu Formula
(4) Saya belum punya rencana
Mengapa anda memilih rencana laktasi diatas? (tuliskan semua alasanya dengan jelas)
D072 ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………….....................................................................................................................................................
...............................................................................

IBU NIFAS (Ditanyakan jika saat ini ada ibu nifas)

PENGKAJIAN IBU NIFAS

E01
E011 Ibu nifas hari keberapa ………

E012 Keluhan saat ini ? (Ada/ Tidak ada, bila ada tuliskan sejelas-jelasnya keluhan ibu saat ini ?
……………………………………………………………………………………………,
sejak kapan …………………………………………………………………………………
Apakah pernah melakukan kunjungan Nifas :
E013 (1) Ya (2) Tidak

10
 Jika “tidak” lanjut ke pertanyaan E015
Jika ya, berapa kali (pertanyaan disesuaikan dengan usia masa nifas)
E014 KF 1 (6 jam-48 jam)
(1) 1 kali (2) >1kali (3) tidak pernah
KF 2 (4 hari-28 hari)
(1)1 kali (2) >1kali (3) tidak pernah
KF 3 (29 hari-42 hari)
(1)1 kali (2) >1kali (3) tidak pernah
Komplikasi pada masa nifas ?
E015 (1) Tidak ada (5) Putting susu lecet (9) Lainnya, sebutkan …………
(2) Bendungan ASI (6) Demam
(3) Mastitis (7) Perdarahan
(4) Abses payudara (8) Infeksi
Jika tidak, lanjut ke pertanyaan E017
E016 Jika ya, apakah sudah mendapat penanganan dari tenaga kesehatan ?
(1) Ya (2) Tidak, alasannya …………………………………
E017 Apakah ibu pernah mendapat vitamin A ?
(1) Ya (2) Tidak
E018 Penggunaan metode kontrasepsi
(1) Ya (2) Tidak
Jika “tidak” lanjut ke pertanyaan E0110
E019 Jika ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan
(1) Kontrasepsi alami (metode kalender, suhu basal, pengamatan lendir, MAL, coitus interuptus)
(2) Kondom (3)Pil (4) Suntik 1 bulan
(5) Suntik 3 bulan (6) IUD (7) Implan
(8) MOP (9) MOW (10) Lain-lain, sebutkan …………..
E0110 Jika tidak alasannya
(1) Belum memikirkan kontrasepsi (2) Tidak tahu kapan harus ber-KB
(3) Takut (4) Tidak mau
(5) Tidak ada dukungan suami
(6) Lain-lain, sebutkan ……..

F01 KB (JIKA ADA ANGGOTA KELUARGA PASANGAN USIA SUBUR)

DITANYAKAN JIKA ADA WUS YANG SEDANG MENGGUNAKAN KB SAAT INI
(jika dalam 1 KK ada yang mempunyai lebih dari 1 istri, jawaban dibuat dengan memberi tanda “/”. Misalkan : pertanyaan
F011: jawaban: 1/1 (artinya istri pertama mengatakan Ya dan istri kedua mengatakan Ya)
F011 Apakah menjadi akseptor saat ini?
(1) Ya (2) Tidak (LANJUT F013)
F012 Jenis alat kontrasepsi yang digunakan saat ini
(1) Kondom (4) Suntik 3 bulan (7) MOW
(2) Pil (5) IUD (8) Metode sederhana
(3) Suntik 1 bulan (6) Implant (9) Lainnya........................
F013 Alasan tidak menggunakan KB (SETELAH PERTANYAAN INI LANJUT F09)
(1) Takut (4) Tidak tahu manfaat (7) Lainnya......................
(2) Sakit (5) Ingin Punya Anak
(3) Budaya (6) Tidak mau
F02 TANYAKAN PENGGUNAAN KB SAAT INI
F021 Saat ini Ibu menggunakan KB apa.............
1. Suntik 1 Bulan 6. IUD
2. Kondom 7. MOW
3. Kontrasepsi alami/sederhana 8. MOP
4. Suntik 3 9. PIL bulan
5. Implan
F022 Sejak kapan ibu menggunakan KB PIL (tanggal/bulan/tahun)
Tanggal..........................Bulan................................Tahun
F023 Apa keluhan yang paling sering dirasakan oleh ibu setelah penggunaan KB pil?
(1) Pusing (4) Berat Badan Meningkat (7) Lainnya....................
(2) Mual (5) Melasma
(3) Tensi Tinggi (6) Tidak Ada Keluhan (LANJUT F09)
F024 Apa yang ibu lakukan saat mengalami keluhan.............
(1) Ke tenaga kesehatan (3) Didiamkan
(2) Ke dukun (4) Lainnya......................................
F025 Kemana ibu berkunjung untuk mendapatkan pelayanan KB...................
(1) RS Pemerintah (5) Puskesmas pembantu (9) Bidan praktik
(2) RS Swasta (6) klinik (10) Perawat praktik
(3) RS Bersalin (7) Tim KB Keliling (11)Lainnya.......................
(4) Puskesmas (8) Dokter Praktik
F03
RIWAYAT PENGGUNAAN KB PADA IBU
F031 Saat ini Ibu menggunakan KB apa.............
(1) Suntik 1 Bulan (6) IUD
(2) Kondom (7) MOW

11
 (3) Kontrasepsi alami/sederhana (8) MOP
(4) Suntik 3 (9) PIL bulan
(5) Implan
F032 Waktu Penggunaan KB
Start Poin (tanggal/bulan/tahun).......................................
F033 Waktu Penggunaan KB
End (tanggal/bulan.tahun).......................................
F034 Kemana ibu berkunjung untuk mendapatkan pelayanan KB...................
(5) RS Pemerintah (5) Puskesmas pembantu (9) Bidan praktik
(6) RS Swasta (6) klinik (10) Perawat praktik
(7) RS Bersalin (7) Tim KB Keliling (11)Lainnya.......................
(8) Puskesmas (8) Dokter Praktik
F035 Alasan berhenti menggunakan KB (ditulis dengan lengkap alasannya
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
...............................................

DATA UMUM BAYI DAN BALITA

G01 PEMANFAATAN POSYANDU
Apakah ibu pernah mengajak bayi ibu kunjungan ke posyandu?
G011 (1) Ya (2) Tidak  G014
Jika ya, Apakah ibu teratur mengajak bayi kunjungan ke posyandu?
G012 (1) Teratur setiap bulan (2) Tidak teratur (3) Tidak Pernah
G013 Jika tidak teratur atau tidak pernah, apa alasannya : JAWABAN DAPAT LEBIH DARI SATU
(1) Tidak mau (4) Pelayanan tidak lengkap
(2) Jarak jauh (5) Tidak ada posyandu
(3) Tidak tahu jadwal (6) Lainya, sebutkan………………………………
(4) Sibuk bekerja/ tidak ada waktu
G02 KEPEMILIKAN KMS
Bayi balita punya KMS :
G021 (1) Punya (2) Tidak Punya
Jika tidak punya KMS, alasannya :
G022 (1) Hilang (3) Tidak pernah ke posyandu
(2) Tidak tahu KMS (4) Lain-lain, sebutkan ……………

DATA BAYI (JIKA ADA BAYI DI RUMAH)

H01 RIWAYAT PERSALINAN
H011
Berapa umur bayi saat ini? …………bulan
H012 Riwayat Persalinan :
(1) Nakes (2) Non Nakes
H013 Jika ditolong Nakes, kategori nakes :
(1) Bidan
(2) Perawat
(3) Dokter umum
(4) Dokter SpOg
H014 Riwayat berat badan lahir :………………....kg ( Salin dari catatan/ dokumen Berat badan lahir )
H015 Riwayat panjang badan lahir :…………...cm( Salin dari catatan/ dokumen panjang badan lahir )
H016 Riwayat usia kehamilan saat lahir :………..Minggu ( Salin dari catatan/ dokumen riwayat lahir )
H017 Ada komplikasi saat lahir
(1) Ada, sebutkan ……….. (2) Tidak
H02 RIWAYAT PERAWATAN TALI PUSAT
H021 Apakah responden mandapatkan informasi tentang cara merawat tali pusat?
(1) Ya  H022 (2) Tidak
H022 Darimana responden mendapatkan informasi tersebut? * Jawaban dapat lebih dari satu
(1) Tenaga Kesehatan
(2) Ibu mertua
(3) Tetangga
(4) Teman
(5) Media massa cetak dan online
H023 Apa jenis obat/ramuan yang digunakan untuk merawat tali pusar [NAMA] saat baru lahir?
(1) Tidak diberi apa-apa (3) Obat tabur (berbentuk bubuk) (8) Tidak tahu
(2) Betadine/ alkohol (4). Ramuan/obat tradisional
H024 Berapa lama tali pusat bayi lepas/ pupus?
ISIKAN KODE “98” JIKA RESPONDEN TIDAK INGAT Hari Minggu

H025 Apakah dalam merawat tali pusat, dibungkus dengan kassa steril?
(1) Ya (2) Tidak  H026
H026 Jika tidak dibungkus dengan kassa steril, apa yang digunakan untuk
membungkus? ……………………………..

12
 H03 RIWAYAT PEMERIKSAAN
Apakah pernah dilakukan pemeriksaan neonatus (bayi baru lahir) oleh (1) Ya  H033
H031 tenaga kesehatan pada saat umur 0-28 hari? (2) Tidak Pernah H032
(3) Tidak Tahu
H032 Mengapa TIDAK PERNAH dilakukan pemeriksaan neonatus oleh tenaga kesehatan pada saat berumur 0-
28 hari?
JAWABAN DAPAT LEBIH DARI SATU. JIKA LEBIH DARI SATU, JUMLAH KODE
JAWABAN
01. Bayi tidak sakit/baik-baik saja 03. Tempat pelayanan jauh
02. Bayi tidak boleh dibawa pergi jauh 04. Tidak punya biaya
H033 Apakah pernah dilakukan pemeriksaan neonatus (bayi baru H034 Dimana mendapat pemeriksaan kesehatan
lahir) oleh tenaga kesehatan pada saat? pada saat itu (ISI DENGAN KODE
JAWABAN)
a. 6-48 jam (1) Ya (7) Tidak berlaku a. (1) RS pemerintah
setelah lahir (2) Tidak (8) Tidak tahu a. (2) RS Swasta
(3) RS Bersalin
b. 3-7 hari (1) Ya (7) Tidak berlaku b. b. (4) Puskesmas/Pustu/Pusling
setelah lahir (2) Tidak (8) Tidak tahu (5) Posyandu/Poskesdes/Polindes
(6) Poliklinik Swasta
c. 8-28 hari (1) Ya (7) Tidak berlaku c. c. (7) Praktik Tenaga Kesehatan
setelah lahir (2) Tidak (8) Tidak tahu (8) Di Rumah

H04 RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

H041 Apakah sejak dilahirkan sampai berumur 28 hari, [NAMA] pernah menderita sakit?
(1) . Ya (2). Tidak (8) Tidak tahu
H042 Apa keluhan/sakit yang diderita pada saat [NAMA] berumur 0-28 hari?
JAWABAN DAPAT LEBIH DARI SATU. JIKA LEBIH DARI SATU, JUMLAH KODE
JAWABAN
(1). Bayi kuning (4). Sulit bernapas/asfiksia (16). Tali pusar memerah
(2). Kejang (8). Bayi biru (32). Tali pusar bernanah
(64). Lainnya,sebutkan………….
H043 Pada saat [NAMA] sakit ketika usia 0-28 hari, apakah berobat ke tenaga kesehatan?
(1).Ya (2). Tidak (8). Tidak tahu
H044 Jika pernah atau sedang menderita penyakit, tindakan orang tua dan keluarga dalam menanganinya
……
(1) Nakes (3) Non Nakes (5) Menggunakan obat herbal
(2) Dibiarkan saja (4) Tangani sendiri
H045 Jenis penyakit yang pernah atau sedang diderita bayi/balita selama satu bulan terakhir ini………
(1) ISPA (4) Diare (7) Demam berdarah
(2) Typoid (5) Cikungunya (8) HIV/AIDS
(3) Ikterus (6) Kejang (9) Lain- lain, sebutkan ….
H05 PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
Apakah bayi diberikan ASI sampai saat ini?
H051 (1)Ya (2)Tidak
Jika “tidak”, lanjut ke pertanyaan no.H052 dan H053
Jika “ya”, lanjut ke pertanyaan no. H054
H052 Kapan ibu berhenti memberikan ASI? (tanggal:…..-…..-……..)
H053 Jika tidak diberikan ASI, Apa alasannya? (tulis sejelas- jelasnya sesuai dengan jawaban ibu)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
(PROBING: Bisa menjawab lebih dari 3)
1=jumlah ASI yang keluar sedikit/tidak lancar
2=Kelelahan menyusui
3=Kekurangan waktu menyusui
4=Putting susu yang luka
5=Payudara luka atau bengkak
6=Bayi menolak menyusui
7=Bayi kesulitan menghisap
8= Masalah kesehatan ibu
9=Masalah kesehatan bayi
10=opini tenaga kesehatan
11=Opini teman
12=Opini keluarga
13=Kembali bekerja
14=Hanya susu formula yang baik untuk kesehatan bayi
15 = Lainnya………………………………………………
H054 Berapa umur bayi ibu pertama kali diberikan ASI saat lahir ?
(1) Kurang dari 30 menit
(2) Antara 30 menit- 1 jam
(3) Antara 1 – 4 jam
(4) Lebih dari 4 jam setelah lahir
13
H055 Apa yang dilakukan IBU (1) Diberikan semua kepada bayi (3) Dibuang sebagian
terhadap kolostrum ? (2) Dibuang semua (8)Tidak tahu
H056 Apakah ibu pernah memberikan makanan lain selain ASI ?
(1) Ya (2) Tidak
Jika jawaban “Ya”, lanjut ke pertanyaan no H057.
H057 Sejak umur berapa diberikan makanan lain selain ASI: ……Bulan
(Tanggal mulai diberikan : …..-…..-…….)
Apakah jenis makanan yang diberikan selain ASI?
(1) Susu Formula
(2) Air putih
(3) Air Tajin
(4) Air Kelapa
(5) Kopi
(6) Teh Manis
(7) Bubur saring
(8) Pisang dihaluskan
(9) Biskuit
(10) Pure Buah
(11) Jamu
(12) Lainnya (Lebih spesifik,sebutkan)……………………………………………………………
H058 Berapa kali dalam sehari ibu memberikan makanan selain ASI?........kali/hari

H059 “Khusus ditanyakan bagi ibu yang bekerja diluar rumah “

Berapa lama ibu bekerja di luar rumah? …………………..Jam/ hari
H0510 Saat bayi ditinggal bekerja diluar rumah, bagaimana ibu memberikan ASI pada bayi ?
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
(PROBING: Bisa menjawab lebih dari 3)
1=berikan susu formula
2=menampung ASI di dalam kulkas
3=membawa breastpump ke tempat kerja untuk bisa memerah ASI
4=pulang menyusui saat jam istirahat kerja
5=tidak memberikan ASI karena bayi dittipak di TPA
6= tidak memberikan ASI karena tidak tahu cara menyimpan ASI
7 = Lainnya………………………………………………
H0511 Apakah ibu mengetahui cara menyimapan ASI yang benar?
(1) Ya (2) Tidak
H0512 Jika jawaban “Ya”, bagaimana cara penyimpanan ASI yang ibu lalukan selama ini ?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
H0513 Apakah ditempat bekerja ibu tersedia fasilitas untuk melakukan laktasi? Seperti pojok laktasi.
(1) Ya (2) Tidak
H0514 Berapa lama ibu diberikan cuti bekerja setelah melahirkan?........................
(Hari/ minggu/ bulan *) coret yang tidak perlu)
H0515 Apakah atasan memberikan ijin kepada ibu untuk menyusui bayi?
(1). Ya (2) Tidak
H06 STATUS IMUNISASI
H061 Cakupan imunisasi dasar sesuai dengan umur……(Bisa dilihat dari data Buku KIA)
(1) Hep-B (Hb 0), Tgl pemberian : ……………………………..
(2) BCG, Tgl pemberian : ………………………………………
(3) Polio 1 Tgl pemberian : ……………………………………..
(4) Polio 2 Tgl pemberian : ……………………………………..
(5) Polio 3 Tgl pemberian : ……………………………………..
(6) Polio 4 Tgl pemberian : ……………………………………..
(7) DPT-Hb-Hib 1 Tgl pemberian : ……………………………..
(8) DPT-Hb-Hib 2 Tgl pemberian : ……………………………..
(9) DPT-Hb-Hib 3 Tgl pemberian : ……………………………..
H062 Imunisasi tambahan yang diberikan………………(tgl diberikan…./…../……….)
H063 Jika cakupan imunisasi dasar belum lengkap atau DO imunisasi, alasannya :
*) JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU
(1) Takut anak menjadi panas
(2) Tidak tahu, Tidak mau
(3) Tidak ada waktu
(4) Anak sering sakit
(5) Vaksin tidak tersedia
(6) Petugas tidak datang
(7) Tempat imunisasi jauh
(8) Sibuk/repot
(9) Belum waktunya lengkap (umur < 9 bulan)
(10) Lainnya, sebutkan………….

14
 Apakah setelah mendapat imunisasi [NAMA] pernah mengalami keluhan Kejadian Ikutan Pasca
H064 Imunisasi (KIPI) seperti berikut:
(TULIS KODE : 1 = Ya ATAU 2 = Tidak)
H07 STATUS GIZI
H071 Berat badan sekarang................ kg
H072 Panjang badan/tinggi sekarang ...............cm
H073 Status gizi berdasarkan IMT
(1) BGM (3) Gemuk/ Kelebihan berat Badan
(2) Baik (4) Obesitas
H074 Apakah dalam 6 bulan terkahir ditimbang
(1) Ya (2) Tidak
H075 Dalam 6 bulan terakhir, berapa kali ditimbang …kali
JIKA “TIDAK TAHU”, ISI KODE 88 (ada 2 kotak )
H076 Mengapa dalam 6 bulan terakhir TIDAK PERNAH DIITIMBANG (JAWABAN H074 = 2)
sebutkan alasan utamanya:
(1) Anak sudah besar (≥1 tahun)
(2) Anak sudah selesai imunisasi
(3) Anak tidak mau ditimbang
(4) Bosan kalau hanya ditimbang
(5) Lupa/tidak tahu jadwalnya
(6) Tidak ada tempat penimbangan
(7) Tempatnya jauh
(8) Sibuk/repot
(9) Malas
H08 STIMULASI TUMBUH KEMBANG
H081 Apakah perlu memberikan stimulasi tumbuh kembang pada bayi ?
(1) Ya (2) Tidak
H082 Apakah ibu atau anggota keluarga memberikan stimulasi pada bayi ?
(1) Ya (2) Tidak
H083 Jika tidak, apa alasannya ?
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
(PROBING : “ JAWABAN BISA LEBIH DARI 3 “
1=tidak punya waktu
2=tidak tahu caranya
3=lelah
4=takut salah memberikan stimulasi
5=kurang mendapat informasi tentang cara stimulasi
6= tidak tertarik memberikan stimulasi
7=sulit memberikan stimulasi
8=menganggap stimulasi tidak penting
9= anggapan bahwa stimulasi hanya dengan mainan yang mahal
10= tidak punya uang untuk membelikan mainan
11 = Lainnya………………………………………………
H084 Jika “Ya”, sebutkan contoh stimulasi yang diberikan ? (Jawaban bisa lebih dari satu )
…...……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
H085 Darimana ibu atau keluarga memperoleh cara stimulasi tumbuh kembang bayi?
“JAWABAN BISA LEBIH DARI 3”
(1) Nakes
(2) Media Cetak (Koran, Majalah, tabloid, BUku)
(3) Media online (Blog, e-artikel, jurnal online)
(4) Opini Teman
(5) Pengalaman Keluarga yang telah memiliki bayi sebelumnya
(6) Kader Kesehatan
(7) Posyandu
I01 POLA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN
I011 Apakah ibu mengetahui tentang MP-ASI
(1) Ya (2) Tidak
I012 Sejak umur berapa ibu memberikan MP-ASI?..........bulan

15
I013 Apa jenis MP-ASI yang diberikan?
*)Jawaban bisa lebih dari satu
(1) Susu Formula
(2) Bubur instan
(3) Bubur saring
(4) Bubur tim
(5) Nasi lembek
(6) Pisang Lumat
(7) Buah (apel, tomat dll)
(8) Biskuit
(9) Pure Buah
(10) Jamu
(11) Makanan keluarga
(12) Lainnya (Lebih spesifik,sebutkan)……………………………………………………………
I014 Berapa kali ibu memberikan MP-ASI dalam sehari ? *)tuliskan jelas frekwensi pemberian setiap jenis MP-ASI
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
I015 Bagaimana jadwal pemberian MP-ASI? *) tuliskan jadwal dengan lengkap
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
I016 Bagaimana cara ibu mengolah MP-ASI ?
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
I017 Apakah ibu mengganti variasi menu MP-ASI yang diberikan?
(1) Ya (2) Tidak
Jika jawaban “Ya”, lanjut ke pertanyaan no 8
I018 Jika ya, berapa kali pergantian yang dilakukan dalam seminggu?
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
I019 Jika tidak, apa alasannya?
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
(PROBBING) :
(1) Lebih praktis memberikan makanan instan
(2) Tidak tahu variasi menu
(3) Tidak ada waktu untuk membuat MP-ASI
(4) Tidak memiliki pengasuh yang membantu membuat MP-ASI
(5) Tidak mampu membeli bahan MP-ASI
(6) Sulit untuk mengolah bahan MP-ASI
(7) Anggota keluarga (nenek, bibi, dll) yang membuatkan MP-ASI
J01 STATUS VIT A
J011 Jika umur bayi 6-11 bulan (pemberian Vit A kapsul biru, diberikan 1 kali)
(1) Sudah diberikan (2) Belum diberikan (3) Tidak diberikan
J012 Jika umur bayi >11bulan (pemberian Vit A kapsul biru 1 kali dan Vit A kapsul merah 2 kali)
(1) Sudah lengkap diberikan (2) Belum diberikan (3) Tidak diberikan
J013 Jika belum diberikan atau tidak diberikan alasannya …
(1)Tidak tahu (2) Tidak sempat (3) Takut
(4) Bayi Sakit (5) Tidak mau (6) lain-lain

REMAJA (TANYAKAN PADA REMAJA DI SETIAP KK

K01 INFORMASI KEGIATAN PIK-R
K011 Apakah pernah mendengar PIK-R
(1) Ya (2) Tidak (LANJUT H02)
K012 Pernah mengikuti kegiatan PIK-R?
(1) Pernah (2) Tidak (LANJUT H02)
K013 Kegiatan apa saja yang pernah diikuti dalam PIK-R?
(1) Penyuluhan (3) Informasi Kesehatan
(2) Konseling (4) Lainnya........................................
K02 INFORMASI KESEHATAN
K021 Apakah Adik mendapatkan Informasi mengenai Kesehatan Reproduksi Remaja
(1)Ya (2) Tidak (LANJUT H03)

16
K022 Sumber Informasi dari
(1) Nakes (4) Pendidik sebaya (7) Lainnya................................
(2) Media elektronik (5) Teman
(3) Media cetak (6) Orang tua/keluarga
K023 JIKA JAWABANNYA NAKES/PENDIDIK SEBAYA
Informasi yang didapatkan berupa
(1) Penyuluhan (3) Pelatihan (5) Lain-lain........................
(2) Konseling (4) Pelayanan pemeriksaan
K024 Informasi apa yang dibutuhkan remaja saat
ini...................................................................................................................................
(TANYAKAN JUGA MENGENAI BENTUK PEMBERIAN INFORMASI YANG PALING DISUKAI
OLEH REMAJA, MISALNYA DENGAN KONSELING, ATAU PENYULUHAN DSB )
K03 MASALAH KESEHATAN REPRODUKSI
K031 Apakah adik pernah mengalami kesehatan reproduksi?
(1) Ya (2) Tidak
K032 Masalah kesehatan reproduksi apa saja yang pernah dialami (PROBING, JAWABAN BISA LEBIH DARI
SATU)
(1) PMS, SEBUTKAN........................... (4) Konsumsi Alkohol (7) Lainnya.......
(2) KTD (5) HIV/AIDS (8) Tidak ada
(3) Narkoba (6) Kekerasan/Pelecehan (LANJUT I01)
K033 Apa upaya yang dilakukan untuk menangani masalah tersebut
(1) Nakes (3) Tangani sendiri (5) Lainnya......................
(2) Non NakesDibiarkan saja (4) Dibiarkan saja
K04 GAYA PACARAN DAN HUBUNGAN SEK
K041 Apakah adik pernah punya pacar/saat ini punya pacar?
(1) Ya (2) Tidak
K042 Aktifitas apa saja yang adik lakukan saat berpacaran?
(1)Berpegangan tangan (3) Merangsang bagian sensitif (5) Tidak melakukan apa-apa
(2)Berciuman (4) Lainnya...............................
K043 Apakah adik pernah berhubungan seksual dengan pacarnya
(1)Pernah (2) Tidak
K044 Jika pernah, apakah menggunakan kondom?
(1)Ya (2) Tidak

LANSIA (TANYAKAN PADA REMAJA DI SETIAP KK

L 011 Jumlah usia lanjut (≥55 Tahun) di dalam keluarga
(1) 1 Orang (2) 2 Orang (3) ≥ 3 orang
L 012 Apakah lansia mengetahui tentang posyandu lansia
(1)Ya (2) Tidak
L 013 Apakah lansia ikut kegiatan lansia?
(1)Selalu (3) Jarang (5) Tidak pernah (LANJUT I 015)
(2)Kadang (4) Tidak pernah
L 014 Jika SELALU, KADANG, JARANG
Kegiatan apa saja yang pernah diikuti lansia (PROBING, BISA LEBIH DARI 1)
(1) Senam lansia (3) Pemeriksaan kesehatan (5) Lainnya, sebutkan...............
(2) Jalan Santai (4) Senam Kaki
L 015 Alasan lansia tidak ikut senam lansia
(1)Tidak mau (3) Tidak sempat (5) Lainnya..........................
(2)Tidak tahu (4) Sakit
L016 Penyakit yang pernah atau sedang diderita lansia:
1. Tidak ada
2. Rhematik
3. Asam urat
4. Jantung
5. Hipertensi
6. DM
7. TBC
8. Hepatitis
9. Asma
10. dll, sebutkan
L017 Bagaimana cara menangani bila mengalami sakit tersebut ?
(1). Dbiarkan saja
(2). Beobat ke nakes
(3). Pengobatan tradisional
(4). Dll
L018 Bentuk bantuan yang dibutuhkan usia lanjut saat ini di masyarakat
(1)Dana sehat (4) Penyuluhan kesehatan
(2)Panti jompo (5) Kelompok Usia Lanjut
(3)Pelayanan kesehatan (6) Lainnya.........................................................

17