KUESIONER R 00… L P

Kuesioner
Survei Strategi Mitigasi Banjir
Masyarakat Desa Sukorejo, Kecamatan Bungah, Kabupaten Gresik
Nama Responden :
:
RT/RW/Dusun:
Alamat Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
: Rumah :
Handphone 1 :
Nomor Telepon Handphone 2 :
Handphone (Salah Satu Anggota Keluarga):
(a/n : , ; Status :

:
Nama & Alamat Kantor
Telepon :
Sejak kapan tinggal di tempat : …………… Tahun
tinggal Anda?

Tanggal Wawancara :
Waktu Wawancara : Pukul……… s/d ……….

1
 Identitas Responden

1. Provinsi : …………………………………………………

2. Klasifikasi Wilayah : 1. Pedesaan 2. Perkotaan

3. Jenis Kelamin : 1. Perempuan 2. Laki – laki

4. Usia :.......................................................Tahun

5. Status Perkawinan :

1. Belum menikah 3. Tidak Menikah 5. Janda/Duda Kematian

2. Menikah 4. Janda/Duda Cerai

6. Pendidikan formal terakhir yang Bapak/Ibu/Saudara tamatkan :

1. Tidak Sekolah 6. Tamat SMP Umum 11. Tamat SMA Keagamaan Lain
2. Tidak Tamat SD 7. Tamat Madrasah Tsanawiyah 12. Tamat Diploma
3. Tamat SD Umum 8. Tamat SMP Keagamaan Lain 13. Tamat Sarjana S1
4. Tamat Madrasah Ibtidaiyah 9. Tamat SMA/SMK Umum 14. Tamat Pascasarjana S2
5. Tamat SD Keagamaan lain 10.Tamat Madrasah Aliyah 15. Tamat Pascasarjana S3

7. Bapak/Ibu/Saudara termasuk dalam kelompok suku bangsa :

1. Jawa 5. Batak/Tapanuli 9. Minahasa/Manado

2. Betawi 6. Minang/Padang 10. Campuran, +
3. Sunda 7. Bugis/Makasar 11. Lainnya
4. Cina/Tionghoa 8. Melayu

8. Agama yang Bapak/Ibu/Saudara anut :

1. Islam (NU) 5. Kristen Protestant 9. Kepercayaan

2. Islam (Muhammadiyah) 6. Hindu 10. Lainnya
3. Islam (selain 1&2) 7. Buddha
4. Kristen Katolik 8. Khonghucu

9. Pekerjaan utama Bapak/Ibu/Saudara:

1. Pelajar/Mahasiswa 6. Pegawai BUMN 11. Pekerja Lepas, Penggarap

2. Ibu Rumah Tangga 7. Pegawai Swasta Nasional 12. Wirausaha (Non-Pedagang)
3. Tidak Bekerja 8. Pegawai Swasta Asing 13. Pedagang
4. Pensiunan 9. Pegawai Yayasan, LSM 14. Lainnya,
5. Pegawai Negeri Sipil 10. Petani/Nelayan Pemilik

1. Milik Sendiri 3. Rumah Dinas 5. Lainnya,

Status Ekonomi
2. Milik Orang Tua/Keluarga 4. Kontrak/Sewa
10. Bagaimana status kepemilikan rumah tempat tinggal Bapak/Ibu/Saudara saat ini?

11. Berapa orang penghuni tetap rumah tempat tinggal Bapak/Ibu/Saudara saat ini?
(Yang kos tidak dihitung)

A. Anggota keluarga inti Bapak/Ibu/Saudara (termasuk responden).................................Orang

B. Anggota keluarga lainnya (orang tua, kerabat, teman, pembantu, dsb)...............................Orang
Total

2
12. Berapa rata – rata penghasilan total keluarga (inti) Bapak/Ibu/Saudara setiap bulan?
(bukan Penghasilan individu) Rp…………………………
13. Berapa daya listrik di rumah tempat tinggal Bapak/Ibu/Saudara saat ini?

1. 450 watt 3. 1300 watt 5. Tidak ada

2. 900 watt 4. 2200 watt 6. Tidak Tahu

14. Berapa pengeluaran rekening listrik Bapak/Ibu/Saudara setiap bulan?

Rp……………………………

15. Berapa rata – rata pengeluaran total keluarga (inti) Bapak/Ibu/Saudara setiap bulan?
Rp……………………………
16. Jenis Rumah Bapak/Ibu/Saudara?
1. Tidak Permanen 2. Semi Permanen 3. Permanen

Modal Sosial

Pilih Jawaban (dilingkari)

No. Dalam sebulan terakhir, seberapa seringkah 1. Tidak Pernah 2. Jarang
Bapak/Ibu/Saudara melakukan hal – hal berikut? 3. Kadang 4. Sering
5. Selalu
17. Berhubungan dengan kerabat, atau sahabat/teman dekat 1 2 3 4 5
(bertemu, bertelepon, SMS, lewat media sosial, dsb)
18. Mengobrol dengan tetangga di sekitar tempat tinggal 1 2 3 4 5
19. Terlibat dalam kegiatan sosial di lingkungan tempat 1 2 3 4 5
tinggal (arisan, pengajian doa lingkungan, kerja bakti,
posyandu, dsb)
20. Terlibat dalam kegiatan sosial di luar lingkungan 1 2 3 4 5
tempat tinggal (aksi sosial, gerakan kepedulian,
pengumpulan dana, dsb)

Dampak Bencana Banjir

21. Berapa rata – rata lama air menggenangi tempat tinggal anda jika terjadi banjir?
Hari
22. Berapa frekuensi rata – rata terjadinya banjir per tahun?
Kali
23. Berapa rata – rata tinggi genangan air saat terjadi banjir?
Meter
3
24. Berapa tinggi genangan banjir yang Anda kategorikan berbahaya dan merugikan Anda?
Meter

25. Dampak banjir yang Anda dan keluarga rasakan (urutkan berdasarkan prioritas)
Kerusakan properti (rumah, kendaraan, alat – alat rumah tangga)
Terputusnya akses terhadap utilitas (jalan, air bersih, listrik, telekomunikasi)
Adanya korban jiwa/luka – luka
Timbulnya berbagai macam penyakit
Berkurangnya pendapatan akibat tidak bisa bekerja
Lainnya,

Pengetahuan Terhadap Bahaya

Kemungkinan (Dilingkari)
No. Resiko 1. Tidak Ada 2. Sangat kecil
3. Kecil 4. Cukup
5. Besar 6. Sangat Besar
26. Peluang rumah dan lingkungan tempat tinggal 1 2 3 4 5 6
Anda terkena dampak banjir
27. Apakah tindakan mitigasi yang dilakukan dapat 1 2 3 4 5 6
mengurangi risiko bahaya?
28. Apakah menurut Anda, Anda mampu untuk 1 2 3 4 5 6
mengatasi bencana banjir dari kerugian yang
sangat besar?

29. Apakah Anda mempertimbangkan risiko bencana banjir dalam memilih lokasi tempat tinggal Anda saat
ini?
1. Ya, Berdasarkan apa? (pemilihan material/pemilihan lahan/pemilihan jenis rumah
2. Tidak

30. Apa alasan yang menyebabkan Anda tetap tinggal di lokasi tempat tinggal Anda saat ini?
1. Dekat dengan tempat kerja 3. Sudah lama bermukim di temat sekarang
2. Dekat dengan keluarga 4. Lainnya,

4
 Respon Tanggap Darurat

31. Tindakan tanggap darurat pa saja yang Anda dan keluarga lakukan selama ini dalam menghadapi bencana
banjir?
Kegiatan 1.Ya 2. Tidak
Membuat rencana jalur evakuasi/penyelamatan dari banjir 1 2
Menyiapkan perlengkapan gawat darurat untuk dibawa dan 1 2
digunakan pada saat terjadi banjir
Mengikuti pelatihan dan simulasi evakuasi jika ada 1 2
Menyiapkan rumah atau tanah di tempat lain yang lebih aman 1 2
Menyiapkan asuransi jiwa 1 2
Menyiapkan asuransi harta/benda 1 2
Membuat tempat penyimpanan sementara barang – barang berharga 1 2
di dalam rumah
Merekonstruksi/meninggikan rumah 1 2
Melindungi rumah dengan kayu/trip lek/bata untuk menahan air 1 2

Peringatan Dini dan Evakuasi

32. Sistem peringatan bencana banjir yang ada di lingkungan tempat tinggal anda :
1. Tradisional (yang berlaku turun temurun di masyarakat) 3. Lainnya,
2. Sistem peringatan banjir melalui teknologi 4. Tidak ada

33. Apa yang menjadi sumber informasi/berita terkait dengan bencana banjir yang melanda (termasuk prediksi
bencana)?
1. Melihat tanda – tanda alam 4. Berita dari koran/TV/Internet
2. Informasi dari tetangga/keluarga 5. Lainnya,
3. Informasi dari aparatur Pemerintah setempat

34. Kemana Anda dan keluarga akan menyelamatkan diri jika terjadi banjir?
1. Rumah saudara/kerabat 4. Hotel
2. Posko bencana yang disediakan oleh Pemerintah 5. lainnya,
3. Lapangan terbuka/tenda

35. Moda transportasi apa yang Anda gunakan untuk melakukan evakuasi saat keadaan darurat?
1. Perahu kayu 3. Mobil 5. Lainnya,
2. Perahu karet 4. Sepeda motor

5
Pemulihan Setelah Bancana

36. Jenis alokasi dana yang Anda dan keluarga miliki dalam menghadapi bencana banjir?
1. Tabungan 3. Pinjaman dari Bank 5. Lainnya,
2. Asuransi, 4. Investasi, 6. Tidak ada

37. Pada saat setelah terjadinya bencana banjir, apakah Anda mendapat akses terhadap bantuan?
(misalnya masalah keuangan)
1. Ya, tetapi belum mencukupi
2. Ya, sudah memenuhi kebutuhan selama ini
3. Tidak ada yang membantu

38. Siapa pihak yang membantu anda pada saat setelah terjadinya bencana banjir sehingga anda dapat pulih
kembali?
1. Pemerintah 3. Keluarga/Kerabat 5. Lainnya,
2. LSM 4. Pihak Swasta

39. Jenis bantuan yang diberikan :

1. Persediaan makanan 4. Pemeriksaan kesehatan
2. Pelindung badan 5. Perbaikan rumah
3. Uang 6. Lainnya,

40. Berapa rata – rata lama waktu yang Anda butuhkan untuk pulih kembali pasca bencana banjir?
Hari/Minggu/Bulan/Tahun

6
Catatan Lapangan :