KUESIONER STUDI ADENDUM ANALISIS DAMPAK LINGKUNGAN (ANDAL) DAN RENCANA

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (RKL-RPL)

KEGIATAN PERTAMBANGAN DAN PELABUHAN KHUSUS BATUBARA
OLEH PT. TRIMATA BENUA

GAMBARAN UMUM RENCANA KEGIATAN

PT. Trimata Benua merupakan perusahaan yang bergerak di bidang pertambangan batubara pada lahan seluas
4.349 Ha, yang berlokasi di Desa Bentayan, Kecamatan Tungkal Ilir, Kabupaten Banyuasin, Provinsi Sumatera
Selatan. Saat ini, PT. Trimata Benua berencana melakukan peningkatan kapasitas produksi yang sebelumnya
sebesar 2.500.000 ton/tahun menjadi sebesar 10.000.000 ton/tahun, serta sarana penunjang kegiatan
produksi tanpa mengubah luasan IUP/lahannya. Oleh karena itu, kegiatan tersebut wajib dilengkapi dokumen
Addendum ANDAL dan RKL-RPL tipe A.
A. IDENTITAS LOKASI
Kampung/Dusun
RT/RW RT _ / RW ___
Desa
Kecamatan Tungkal Ilir
Kabupaten / Provinsi Banyuasin / Sumatera Selatan
B. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama
2. Umur Tahun
3. Status dalam Keluarga a. Kepala Keluarga b. Anggota Keluarga
4. Jumlah Tanggungan Keluarga Orang
5. Pendidikan Terakhir a. Tidak Sekolah/Tidak Tamat SD
b. Tamat SD/sederajat
c. Tamat SMP/sederajat
d. Tamat SMA/sederajat
e. Tamat Diploma (D1/D2/D3/D4)
f. Tamat S1/S2/S3
6. Asal Daerah a. Penduduk Asli (Kecamatan Tungkal Ilir)
b. Pendatang, Asal ………………….. sejak Tahun ….….…
7. Pekerjaan Utama a. PNS/Polri/TNI/BUMN/BUMD
b. Karyawan/Honorer (pendapatan tetap)
c. Petani/Pemilik Lahan (Pertanian / Perkebunan)
d. Wirausaha/Pemilik Usaha
e. Buruh Harian (Tani/Tukang/Freelance/Ojek/dll..)
(pendapatan tidak tetap)
f. Lainnya, …...................................................
8. Pekerjaan Sampingan

C. SOSIAL EKONOMI DAN KEPEMILIKAN ASET

9. Jumlah Anggota Keluarga & Penghasilan Keluarga

Anggota Kategori Penghasilan : (Rp)
Jenis Pekerjaan
Keluarga Pekerjaan Per Hari Per Bulan Per Tahun
Utama
Suami
Sampingan
Utama
Istri
Sampingan
Utama
Anak 1
Sampingan
 Utama
Anak 2
Sampingan
Utama
Anak 3
Sampingan
Anggota Utama
Keluarga
Sampingan
Lain

10. Pengeluaran Keluarga (Total Seluruh Pengeluaran 1 Keluarga)

Pengeluaran (Rp)
Jenis Pengeluaran
Per Hari Per Bulan
A. Pangan / Konsumsi (Untuk Makan)
B. Non Pangan (Selain Makanan)

11. Bagaimana kepemilikan aset rumah/tempat a. Milik Sendiri

tinggal saat ini? b. Sewa / Kontrak, Biaya Rp. ................../tahun
c. Milik Orang Tua / Saudara (tidak bayar sewa)
12. Alat transportasi yang sering digunakan untuk a. Mobil Pribadi c. Sepeda / Jalan Kaki
berpergian sehari-hari? b. Motor Pribadi d. Umum / Online
13. Apa saja media yang sering digunakan untuk a. Televisi c. Koran / Majalah
memperoleh informasi? b. Radio d. Internet / Handphone
D. SOSIAL BUDAYA MASYARAKAT
14. Bagaimana hubungan antar warga di sekitar a. Sangat Baik (Akrab Satu Sama Lain)
tempat tinggal? b. Biasa Saja (Kenal, Tidak Akrab)
c. Kurang Baik (Tidak Kenal Satu Sama Lain)
15. Masih adakah kegiatan yang dilakukan bersama- a. Gotong royong = _________ kali/bulan
sama dengan warga? b. Pengajian = _________ kali/bulan
c. Arisan = _________ kali/bulan
d. Rapat RT/RW/Tokoh = _________ kali/bulan
16. Di sekitar tempat tinggal apa ada warga a. Ada
pendatang? b. Tidak
17. Bagaimana sikap anda terhadap warga a. Senang, Karena ___________________________
pendatang? b. Biasa saja
c. Tidak Senang, Karena ______________________
18. Bagaimana hubungan warga asli dengan warga a. Sangat Baik (kenal dekat)
pendatang? b. Biasa Saja (asal kenal saja)
c. Kurang Baik (tidak kenal dengan lainnya)
19. Pernahkah ada konflik yang terjadi di sekitar a. Ya, tahun _________ antara _________________
tempat tinggal? dengan _________ penyebab ________________
_________ penyelesaian ____________________
b. Tidak Pernah
20. Siapa tokoh yang berperan paling penting dalam a. Tokoh Agama d. Tokoh Perempuan
musyawarah/pengambilan keputusan dalam b. Tokoh Pemerintahan e. Tokoh Lainnya
masyarakat? c. Tokoh Pemuda
21. Apakah terdapat peninggalan budaya berupa
candi, makam keramat dan sebagainya di sekitar
tempat tinggal Bapak/Ibu? (bila ada sebutkan!) ……………………………………………………………………………
22. Apakah adanya kegiatan pertambangan akan a. Ya
mengganggu peninggalan budaya tersebut? b. Tidak
E. KESEHATAN MASYARAKAT
23. Bagaimana kondisi tempat tinggal saat ini? a.
Permanen / Tembokan Beton
b.
Semi Permanen / Sebagian Tembok
c.
Non Permanen / Kayu atau Papan
24. Apa jamban yang digunakan oleh keluarga? a.
Jamban Pribadi c. Sungai ……………
b.
Jamban Umum d. Numpang saudara
25. Apa sumber air yang digunakan untuk MCK PDAM a. c. Sumur Bor, …. meter
(Mandi & Cuci)? b.
Sumur Gali, …. meter d. Sungai/Mata Air
26. Apa sumber air yang digunakan untuk konsumsi PDAM a.
(masak/minum)? b.
Sumur Gali / Bor (Pantek) (dimasak)
c.
Sungai / Mata Air (dimasak)
d.
Galon / Air Minum Dalam Kemasan (AMDK)
27. Bagaimana kondisi air (sumur/mata air) yang Bersih a.
digunakan untuk kegiatan sehari-hari? Keruh b.
28. Apakah wilayah sekitar pernah terkena limpasan a.
Pernah banjir, terjadi terakhir tahun ………..
air atau banjir? Ketinggian ...…cm
Sumber banjir…………………………...............
b. Tidak pernah banjir
29. Bagaimana cara pengelolaan sampah yang a. Dibuang ke tempat penampungan (TPA/TPS)
dilakukan sehari-hari di rumah/tempat tinggal? b. Dibuang ke sungai/kali/lahan kosong
c. Dibakar
d. Dikubur
d. Diangkut petugas
30. Penyakit yang diderita Bapak/Ibu/Saudara/i atau a. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
anggota keluarga lain dalam satu tahun terakhir? b. Diare, Muntaber, Mencret
c. Gatal-Gatal, Cacar, Penyakit Kulit
d. Masuk Angin, Batuk, Demam, Flu
e. Lainnya, …………………………
31. Jika penyakit tidak bisa ditangani sendiri, a. Puskesmas / Poliklinik c. Dukun
kemana akan pergi berobat? b. Dokter praktek d. Beli obat dijual bebas
F. PERSEPSI TERHADAP KEGIATAN PERTAMBANGAN PT. TRIMATA BENUA YANG SUDAH BERJALAN
32. Bagaimana pengelolaan terhadap lingkungan a. Baik
yang sudah dilakukan oleh PT. Trimata Benua b. Biasa saja
selama ini? c. Kurang baik
33. Bagaimana hubungan perusahaan dengan a. Baik
masyarakat sekitar? b. Biasa saja
c. Kurang baik
34. Apakah terdapat kegiatan sosial kemasyarakatan a. Ada, dalam bentuk apa?
dalam bentuk Tanggung Jawab Sosial dan .......................................................
Lingkungan/CSR yang diberikan kepada
masyarakat?
b. Tidak ada
35. Bagaimana masyarakat menyampaikan keluhan a. Mudah
kepada perusahaan jika terjadi masalah b. Sulit
terhadap kegiatan yang sudah berjalan selama
ini?
36. Bagaimana penanganan yang dilakukan oleh a. Baik (masalah ditangani dengan baik)
perusahaan terhadap masalah yang muncul? b. Tidak baik (masalah terus terjadi)
c. Tidak peduli
37. Apakah penyerapan tenaga kerja lokal sudah a. Sudah
diakomodir dengan baik? b. Belum
G. PERSEPSI TERHADAP RENCANA KEGIATAN PENINGKATAN KAPASITAS PRODUKSI
38. Apakah sebelumnya sudah mengetahui rencana a. Ya, sudah mengetahui
Kegiatan Peningkatan Kapasitas Produksi serta b. Tidak, belum mengetahui
Sarana Penunjang Kegiatan Produksi yang akan
dilakukan oleh PT. Trimata Benua?
39. Bila sudah mengetahui, darimana informasi yang a. Pemerintah Desa / Kecamatan
diperoleh? b. Pengurus Wilayah RT/RW
c. Tetangga / Warga lain
d. Sosialisasi
e. Lainnya _________________________________
40. Bagaimana manfaat / dampak positif yang akan a. Timbulnya Kesempatan Kerja
muncul karena adanya rencana Kegiatan b. Terbukanya Peluang Usaha
Peningkatan Kapasitas Produksi tersebut? c. Meningkatkan Perekonomian Wilayah
d. Meningkatkan Pendapatan Masyarakat
e. Dampak positif lain _______________________
41. Peluang usaha apa yang diharapkan dapat a. Warung / Rumah Makan
dimanfaatkan oleh masyarakat sekitar tersebut? b. Warung Sembako Untuk Kebutuhan Pekerja
c. Penyediaan Kontrakan Rumah / Kos
d. Penyewaan Alat atau Kendaraan
e. Lainnya _________________________________
42. Apa terdapat kekhawatiran atas rencana a. Ya, Khawatir
Kegiatan Peningkatan Kapasitas Produksi b. Ragu-Ragu
tersebut? c. Tidak Khawatir
43. Jika ya, kekhawatiran tersebut dalam bentuk a. Penurunan Kualitas Udara
apa? b. Peningkatan Kebisingan
c. Penurunan Kualitas Air Sungai
d. Peningkatan Limpasan / Banjir
e. Gangguan Aksesibilitas Masyarakat
f. Timbul Kemacetan
g. Lainnya _________________________________
44. Apa harapan Bapak/Ibu/Saudara/i dengan a. Dapat memprioritaskan tenaga kerja setempat
adanya rencana Kegiatan Peningkatan Kapasitas b. Dapat bermitra dengan usaha sekitar
Produksi PT. Trimata Benua tersebut? c. Berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat
d. Tanggung Jawab Sosial Perusahaan (CSR)
e. Lainnya _________________________________
45. Bagaimana sikap terhadap rencana Kegiatan a. Setuju / Mendukung
Peningkatan Kapasitas Produksi tersebut? b. Netral / Terserah
c. Tidak Setuju
46. Alasan sikap?

47. Saran, Pendapat, atau Tanggapan lain atas rencana Kegiatan Peningkatan Kapasita Produksi PT. Trimata
Benua.

------ Atas Bantuan, Perhatian dan Kerjasama Bapak/Ibu dalam Mengisi Kuesioner ini Kami Ucapkan Terima Kasih -------