KUESIONER PEMETAAN SOSIAL PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

KABUPATEN
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR TAHUN 2021

A. KETERANGAN PETUGAS
Kode :
Tanggal/Bulan :

B. KETERANGAN LOKASI
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Klasifikasi desa/kelurahan : : 1. Perkotaan 2. Perdesaaan
Dusun/kampung :
Jalan :
RT/RW :

C. DATA RESPONDEN:
NIK :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : 1. Perempuan 2. Laki-laki
Nomor Tlp/HP :
Status dalam Keluarga : a. Kepala Keluarga
b. Anggota
Banyaknya anggota keluarga :
(termasuk kepala keluarga)
Domisili saat ini : a. Desa ini
b. Desa lain berbatasan langsung
c. Desa lain tidak berbatasan langsung
d. Di luar Kecamatan
e. Lainnya….

D. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA SERUMAH (TERMASUK KEPALA KELUARGA)

No Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan NIK Ket.
Terakhir
(TS/SD/SMP
/SMA/D/S1
/S2)

1
 E. TANAH DAN HUNIAN
1. Status Tanah : 2. Bentuk Tatanan 3. Status Hunian :
a. Hak Milik Rumah: a. Milik Sendiri
b. HGB a. Rumah tunggal b. Milik Orang tua
c. Girik b. Rumah kopel c. Kontrak/Sewa/
d. Sewa (tanah saja) c. Rumah deret Kost
e. Lainnya ......... d. Rumah Cluster d. Lainnya .....
e. Lainnya ....

4. Nomor Sertipikat /Girik/ Surat Pernyataan Tanah (14 digit):

.............................................................................................................................
..........atas nama………………………………………

5. Apa yang ibu/bapak lakukan terhadap sertipikat itu? Disimpan dirumah /

dijaminkan kepada pihak lain / dijual / lainnya……………………………
6. Kepada pihak siapa jika sertipikat
dijaminkan?.....................................................................................................
7. Luas Tanah : ..... m2 8. Luas Bangunan : 9. Tipe rumah : ......
..... m2

10. Luas Halaman Rumah: ............... m2 14. Aksesibilitas :

11. Atap Rumah : Rumbia / Seng(Asbes) / Genteng a. Jalan setapak
/….. b. Jalan roda dua
12. Dinding Rumah : Plesteran / Kayu /Gedek /………. c. Jalan roda empat
13. Lantai Rumah : Tanah / Semen / Keramik /………. d. Lainnya .....
Kondisi secara umum:
Permanen / Semi Permanen / Tidak
Permanen…………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
13. Apa jenis penggunaan dan pemanfaatan tanah yang Anda
tempati?
a. Rumah tinggal
b. Tempat usaha (toko, kolam, warung, lain-lain)
c. Kebun
d. Sawah
e. Lain-lain, sebutkan ............
* Jawaban boleh lebih dari 1 pilihan
14.Sudah berapa lama Anda tinggal di sini?.............tahun

E. DATA TANGGUNGAN EKONOMI RUMAH TANGGA

1. Jumlah anak yang masih sekolah
No Pendidikan Jumlah
Negeri Swasta
A TK/PAUD
B SD
C SLTP
D SLTA
E Diploma
F Strata 1
G Tidak ada
* Jawaban boleh lebih dari 1 pilihan

2. Apakah ada anak yang sudah berpenghasilan dan membantu rumah tangga?
a. Ada, berapa banyak,…………..anak. Di kasih uang perbulan Rp………………………
b. Tidak ada
c. Lainnya

2
3. Dalam satu hari berapa kali keluarga anda makan berat (Nasi dan lauk pauk)?
a. 2 kali sehari
b. 3 kali sehari
c. Lainnya

4. Dalam satu minggu berapa kali keluarga anda makan sebagai berikut?
a. Tempe dan tahu sebanyak Hari
b. Telor sebanyak Hari
c. Ayam sebanyak
d. Daging sebanyak
e. Ikan sebanyak
f. Sayur sebanyak
5. Asal memperoleh lauk pauk:
a. Beli
b. Menghasilkan/memproduksi sendiri
6. Biaya pengeluaran rutin
No Jenis pengeluaran Jumlah Pengeluaran Rutin (Rp)
Harian Bulanan 6 bulanan Tahunan lainnya

A Biaya kebutuhan
sehari-hari
B Biaya sekolah anak
C Biaya listrik
D Biaya pajak kendaraan
E Biaya angsuran /
arisan
F Lainnya ........................
……………………………..
* Jawaban boleh lebih dari 1 pilihan
7. Jumlah kendaraan yang dimiliki?
a. Motor ……unit
b. Mobil…… unit

8. Akses ekonomi saat ini untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga

No Jenis jasa peminjaman
A Bank
B Koperasi
C Rentenir
D Lembaga usaha
lainnya……………………
E Keluarga/teman
F Lainnya…………………..
% bunga Keterangan
…….%/Bulan/Tahun
…….%/Bulan/Tahun
…….%/Bulan/Tahun
…….%/Bulan/Tahun
…….%/Bulan/Tahun
…….%/Bulan/Tahun

9. Apakah saat ini sedang mendapatkan fasilitas kredit/pinjaman/pembiayaan dari

pihak lain?
a. Ya, namanya …………………. Besar pinjaman Rp………………Cicilan
Rp……../per…………sebanyak ……kali

3
F. DATA EKONOMI PEKERJAAN DAN PENDAPATAN KELUARGA

No Status Pekerjaan Usaha Jarak Penghasilan Bonus/

dalam tetap/ Mata sampingan ke rata-rata per (kalau
keluarga Pencaharian tempat bulan (Rp) ada)
kerja
(km)
1 Kepala
Keluarga

1. Potensi usaha berdasarkan sektor:

a. Pertanian
b. Perikanan
c. Kerajinan Tangan
d. Perdagangan/UMKM
2. Jika bekerja pada sektor pertanian:
a. Pola tanam dalam setahun? (missal: padi – palawija –
padi)………………………………………………………………………………..
b. Berapa kali panen dalam satu tahun?.................kali/tahun. Setiap …bulan
sekali.
c. Lahan yang digunakan untuk menanam?
1) Milik Sendiri, seluas…………………..
2) Milik orang lain, dengan biaya sewa Rp…………………………………./tahun
atau dengan sistem bagi hasil …….%untuk penggarap, …..%untuk pemilik.
d. Berapa biaya produksi yang dikeluarkan untuk satu kali
tanam?.............................................................
e. Berapa ton/ha yang didapatkan pada hasil produksi dalam satu kali
panen?...................................................
f. Berapa harga penjualan hasil produksi?Rp....................../ton atau
Rp....................../kg.
g. Apa sistem pemasaran untuk hasil produksi?
1) Dijual ke pasar
2) Dijual ke Tengkulak/Pengepul
3) Lainnya………………
h. Apa kegiatan yang dilakukan saat menunggu masa
panen?................................................................................................

4
 3. Jika bekerja pada sektor perikanan:
a. Apa jenis perikanan yang dikelola?
1) Perikanan Tangkap (melaut)
2) Perikanan Budidaya (pelihara ikan di kolam), dengan jenis……..
b. Berapa biaya produksi yang dibutuhkan?
c. Berapa kg atau ton yang didapatkan pada hasil produksi dalam satu kali
melaut?...................................................
d. Berapa harga penjualan hasil produksi? Rp....................../ton atau
Rp....................../kg.
e. Apa sistem pemasaran untuk hasil produksi?
1) Dijual ke pasar
2) Dijual ke Tengkulak/Pengepul
3) Lainnya………………

G. RENCANA MENAMBAH/MENDAPATKAN PENGHASILAN :

1. Apakah anda saat ini bekerja?
a. Iya
b. Kadang-kadang (tidak tentu)
c. Tidak
*Jika jawabannya a atau b maka lanjut ke pertanyaan no.4

2. Apa yang membuat anda tidak bekerja?

a. Tidak ada peluang bekerja
b. Tidak mampu bekerja pada pekerjaan kasar (buruh, tukang, dll)
c. Fokus mengurus keluarga
d. Disabilitas

3. Bagaimana anda memenuhi kebutuhan keluarga anda selama ini:

a. Masih ditanggung orang tua dan keluarga
b. Mengandalkan program pemerintah (PKH dan Bantuan sosial lainnya)
c. Berharap dari perhatian tetangga dan orang lain.

4. Apa jenis pekerjaan anda sekarang?

a. Petani, pekebun dan/atau peternak.
b. Buruh (Tani, kebun dan bangunan)
c. Pegawai Negeri
d. Pekerja swasta
e. Wirausaha (dagang)
f. Pekerjaan tidak tetap (bebas)

5. Apakah pendapatan anda selama ini mencukupi kebutuhan keluarga anda?

a. Lebih dari cukup
b. Mencukupi (pas-pas an)
c. Tidak mencukupi
*Jika jawabannya a atau b maka lanjut ke pertanyaan no. 7

6. Bagaimana anda menangani kebutuhan keluarga, jika masih belum bercukupan?

a. Mencari pekerjaan sampingan (jasa, tani, kebun, ternak, dagang)
b. Membantu pekerjaan orang lain jika ada (buruh, tukang)
c. Tidak ada.

7. Dalam memenuhi kebutuhan rumah tangga, apakah ada masalah yang dihadapi?
a. Tidak ada
b. Ada
*Jika jawabannya a, maka lanjut ke pertanyaan no. 10.
8. Apa masalah yang anda dihadapi selama ini demi memenuhi kebutuhan rumah tangga?
a. Lahan pekerjaan
b. Modal usaha
5
 c. Pengetahuan Manajemen usaha (administrasi usaha, menghitung keuntungan
usaha dll).
d. Pemasaran
e. Lain-lain, sebutkan ...................................................................
………………………………………………………………………………….

9. Apa harapan anda untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga anda?

a. Adanya bantuan dari pemerintah dan pihak lain, terkait pemenuhan lapangan
pekerjaan.
b. Adanya bantuan dari pemerintah dan pihak lain terkait modal usaha.
c. Adanya bantuan dari pemerintah dan pihak lain terkait pelatihan pengembangan
skill
d. Adanya bantuan dari pemerintah dan pihak lain terkait pemasaran
*Jawaban bisa lebih dari satu pilihan

10.Apakah selama ini sudah pernah mendapatkan bantuan?

a. Pernah
b. Belum pernah
*Jika jawaban b, lanjut ke pertanyaan no. 12

11.Jika pernah, dari mana, mohon jelaskan sesuai tabel dibawah ini!
Pemerintah/Swasta Tahun Jenis Bermanfaat?
bantuan Ya/Tidak
A Dinas…………………………
…………………………………
B Swasta……………………….
…………………………………
C Lainnya………………………
………………………………..
*Jawaban bisa lebih dari satu pilihan

12.Bantuan apakah yang anda harapkan saat ini?

a. Modal usaha
b. Pelatihan manajemen (administrasi usaha, menghitung keuntungan usaha dll).
c. Pemasaran
d. Lainlain,sebutkan.................................................................………………………………
………………………………………………….……………………………………
*Jawaban bisa lebih dari satu pilihan

13.Jika ada bantuan untuk meningkatkan kebutuhan rumah tangga anda baik dari
pemerintah maupun dari swasta, apakah anda bersedia ikut berperan aktif?
a. Bersedia, mengapa………………………………………………………..
b. Tidak bersedia, mengapa………………………………………………..
*Jika jawabannya a, lanjut ke pertanyaan No.17

14.Apa rencana anda kedepan untuk dapat meningkatkan kebutuhan rumah tangga:
a. Pindah
b. Mencari pekerjaan baru
c. Mencari pekerjaan sambilan
d. Membuat usaha baru
e. Lainnya, sebutkan …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
*Jawaban boleh lebih dari satu

15.Jika demikian, bidang apa yang akan anda pilih? Dan mengapa?
a. Berdagang
b. Wirausaha
c. Bisnis
d. Bertani
6
 e. Kerajinan tangan
f. Beternak
g. Lainnya, sebutkan...................………………………………………………………
..................................................................................................................
*Jawaban boleh lebih dari satu

16. Jika ingin ada rencana membuka usaha, dimana tempat usaha yang akan
dilakukan?..........................................

17.Dengan adanya lahan yang telah disertifikasi dan dibagikan ke masyarakat, apa rencana
anda dalam pemanfaatan lahan tersebut?
Jenis pemanfaatan lahan Jenis
A Pertanian
B Peternakan
C Perikanan
D Pekebunan
E Dagang
F Lainnya……..
*Jawaban bisa lebih dari satu pilihan

18.Bagaimana menurut anda model pengelolaan lahan yang terbaik?

a. Pengelolaan dengan pendekatan kelembagaan koperasi
b. Pengelolaan dengan pendekatan kelembagaan Kelompok Tani
c. Pengelolaan bersama lainnya, sebutkan…………………………………………..
d. Tidak tahu

19.Apakah anda merencanakan atau sedang melakukan aktivitas usaha

kelompok/koperasi (ya/Tidak). Bila Ya, apa nama koperasinya dan apa bidang
usahanya?
Sebutkan ………………………………………………………………………………………….
.......................................................................................................................

20.Apa saran anda, jika nanti adanya program pemberdayaan masyarakat dengan
pemanfaatan lahan redistribsi yang di kembangkan oleh pemerintah?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

H. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA :

Jenis Keberadaan Kondisi Kepemilikan Ket.

Sarana/ ada Tidak Baik Cukup Kurang Individu Komunal
Prasarana ada

Listrik

Air ledeng/
PDAM

Sumur
Pompa

Tampungan
Air

Drainase

7
 MCK

Septic Tank

Pagar

Telepon/HP

Tempat
Sampah

...........

10.Terkait sumber air yang dimiliki, bagaimana kondisinya? dapat diminum / untuk masak /
untuk MCK / keruh / asin / lainnya…………………….

11.Berapa biaya pengeluaran untuk kebutuhan beli air bersih per bulan?……………………..

12.Jika air laut pasang apakah terkena banjir?

a. Ya
b. Tidak
c. Lainnya

13.Jika musim kemarau apakah kekeringan air?

a. Ya
b. Tidak
c. Lainnya

14.Jika musim hujan apakah terjadi banjir?

a. Ya
b. Tidak
c. Lainnya

15.Apakah anda pernah mendapatkan informasi/penyuluhan tentang kesehatan?

a. Pernah
b. Tidak
c. Lainnya

16.Jika “Pernah“ darimana mendapatkan Informasi/penyuluhan tentang kesehatan?

a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Lainnya

17.Apakah keluarga anda memiliki BPJS?

a. Ya
b. Tidak
c. Lainnya

18.Apakah keluarga anda memiliki Kartu Indonesia Sehat (KIS) dan Kartu Indonesia Pintar
(KIP)?
a. Ya
b. Tidak
c. Lainnya

8
I. SOSIAL BUDAYA DAN ORGANISASI MASYARAKAT

1. Apakah ada kegiatan/ adat istiadat/ kearifan lokal yang terkait pembangunan/penataan
lingkungan (misalnya gotong-royong, pengairan dengan teknik tertentu misal subak, dll)
a. Tidak
b. Ya, nama kegiatan : ...
2. Apa kegiatan yang dilakukan oleh kaum ibu-ibu?
a. Pengajian rutin
b. Program Kesejahteraan Keluarga (PKK)
c. Lainnya….

3. Apakah pernah dilaksanakan program pertanahan dari Badan Pertanahan Nasional di

lingkungan rumah Anda?
a. Pernah (Transmigrasi, Prona, Ajudikasi, PTSL *lingkari yang pernah)
b. Belum pernah

4. Apakah pernah dilaksanakan program pendampingan dan pemberdayaan masyarakat

lainnya, dari dinas/ instansi/ lembaga/ perusahaan di lingkungan Anda?
A Pernah Dinas/Instansi/Lembaga/Perusahaan Jenis Tahun
Kegiatan
1
2
3

B Belum pernah

5. Jika pernah program manakah yang masih berjalan?

A Masih berjalan Dinas/Instansi/ Jenis Keterangan
Lembaga/Perus Kegiatan
ahaan
1
2
3

B Tidak ada yang berjalan sama sekali

9
TABEL PEMETAAN STAKEHOLDER

No. Stakeholder Nama Nama Kegiatan

Penyelenggara Program
1 Pemerintah :
a. Pusat :
- Direktorat
……………………
- K/L lainnya
b. Daerah
- Dinas terkait/instansi
sektoral
- Camat
- Lurah
- Dst
2 Perusahaan/Swasta
3 Kelompok Masyarakat
4 LSM
5 Akademisi/Perguruan
Tinggi/Sekolah
6 Praktisi/Asosiasi Profesi

10