Kuesioner Survey Sampah

No : 1
KUESIONER
KOMPONEN SOSIAL EKONOMI BUDAYA DAN KESEHATAN MASYARAKAT
DALAM KEGIATAN SAMPLING SAMPAH
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden : Ratna Ningsih

2. Jenis Kelamin : Pria Wanita
3. Umur :
≤ 20 tahun 21 – 25 tahun 26 – 30 tahun 31 – 35 tahun 36 – 40 tahun
41 - 45 tahun 46 – 50 tahun 51 – 55 tahun 56 – 60 tahun > 60 tahun
4. Asal daerah : Kabupaten Bandung
5. Alamat Responden : Cipedung
a. Kecamatan : Kutawaringin
b. Kelurahan/Desa : Gajah Mekar
c. RT/RW : 01/08
6. Lama tinggal di daerah ini?
Sejak lahir < 5 tahun 6 – 10 tahun > 10 tahun
7. Pendidikan terakhir :
: Tidak sekolah : SLTA
: SD : Akademi/sederajat
: SLTP : Perguruan tinggi
II. SOSIAL EKONOMI

8. Status rumah tinggal
: hak milik : Tanah negara
: Sewa : lain-lain, sebutkan ...........................
: Ulayat
9. Kondisi bangunan rumah tinggal
: Tidak permanen : semi permanen : permanen
10. Mata pencaharian utama Bapak/Ibu/Saudara
: Pegawai negeri Sipil/TNI/Polri : Penambang
: Petani : Buruh
: Pedagang : Tidak bekerja
: Nelayan : IRT
11. Penghasilan keluarga Bapak/Ibu/Saudara per bulan
: < 1.000.000,- : 4.000.000 – 5.500.000,-
: 1.000.000 – 2.500.000,- : 5.500.000 – 7.000.000,-
: 2.500.000 – 4.000.000,- : > 7.000.000,-
II. PENGETAHUAN TENTANG SAMPAH

12. Apakah dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari Bapak/Ibu/Saudara menghasilkan sampah?
: Ya : : Tidak : Tidak tahu
13. Jenis sampah apa saja yang Bapak/Ibu/Saudara hasilkan setiap harinya? (Jawaban boleh lebih
dari 1)
: Organik/basah : Anorganik/kering : Kaca
: Kaleng : Plastik : Semua benar
14. Aktivitas di rumah Bapak/Ibu/Saudara yang paling banyak menghasilkan sampah ?
: Ruang Tamu : Kamar Tidur : Garasi
: Kamar m andi : Dapur : Semua ruang
15. Apakah sampah yang dihasilkan oleh Bapak/Ibu/Saudara perlu dikelola ?
: Ya : Tidak : Tidak tahu
16. Apakah sampah yang dihasilkan oleh Bapak/Ibu/Saudara perlu dipilah ?
17. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui tentang prinsip 3R dalam pengelolaan sampah ?
: Tidak
: Ya, Jelaskan singkat reduce, reuse, recycle
18. Dampak apa yang dapat ditimbulkan oleh sampah jika tidak dikelola dengan baik?
: Pencemaran Tanah : Pencemaran Air : Bau
: Pencemaran Udara : Menimbulkan penyakit : Semua benar
19. Salah satu pengelolaan sampah yang ramah lingkungan adalah ?
: Dibakar : Dikubur dalam tanah : Dibuang ke sungai
: Dibuang ke laut : Dibiarkan saja : Dikomposkan
20. Apakah saudara pernah mendapatkan pelatihan mengenai pengolahan sampah yang baik
dan benar?
a. Ya
b. Tidak
21. Apakah Bapak/ibu/saudara mengetahui cara pengolahan sampah yang memenuhi syarat?
a. Ya
b. Tidak
III. PERILAKU PENANGANAN SAMPAH

I. Pewadahan
22. Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki tempat sampah sendiri di rumah?

: Ya
: Tidak, Alasan......................................................................................................................
23. Apakah Bapak/Ibu/Saudara melakukan pemilahan sampah di rumah
: Ya, berapa jenis pemilahan yang dilakukan 3 jenis
: Tidak, Alasan.......................................................................................................................
24. Apakah Bapak/Ibu/Saudara melakukan Reduce, Reuse, Recycle (3R) sampah di rumah
: Ya
: Tidak, Alasan.......................................................................................................................
25. Jika Ya, bentuk kegiatan 3R yang dilakukan
Komposting daur ulang sampah lainnya, .............................................
26. Bagaimanakah sikap bapak/ibu/saudara jika melakukan kebersihan lingkungan rumah setiap
hari?
a. Setuju
b. Tidak setuju
II. Pengelolaan Sampah

27. Berapa banyak sampah yang dihasilkan rumah tangga tiap harinya?
a. 1,0 kg/hari
b. >1, 0 kg/hr
28. Apakah ada perlakuan tertentu dari bapak/ibu/saudara sebelum sampah dibuang?
a. Tidak pernah
b. Pernah
III. Pengangkutan
29. Apakah di rumah Bapak/Ibu/Saudara dilayani oleh sistem pengakutan sampah?

: Ya
: Tidak, Alasan.......................................................................................................................
30. Jika pertanyaan No 24 Tidak, bagaimana cara Bapak/Ibu/Saudara membuang sampahnya?
: Dibakar : Dibuang ke sungai/laut
: Ditimbun ke tanah : Lainnya, ....................................................................
: Dibuang ke tempat sampah
31. Jika pertanyaan di atas iya, bagaimana cara pengangkutan sampah di rumah ke TPS/TPA?
: Diangkut oleh dinas kebersihan
: Diangkut oleh swasta/perorangan
: diangkut sendiri
32. Jenis kendaraan pengangkut sampah di rumah ke TPS/TPA?
: Gerobak
: Motor
: Pickup/truck
33. Berapa kali pengangkutan dilakukan dalam 1 minggu ?
: 1 kali : 2 kali : 3 kali : lebih dari 3 kali
34. Apakah Bapak/Ibu/Saudara dikenakan retribusi setiap bulannya untuk pengangkutan sampah?
: Ya
: Tidak, Alasan.......................................................................................................................
35. Berapakah nilai retibusi sampah perbulan yang dianggap terjangkau oleh Bapak/Ibu/Saudara
setiap bulan?
: < Rp 2500 : 10.000 – 15.000
: Rp 2.500 - 5000 : 15.000 – 20.000
: 5.000 – 10.000 : > 20.000,-
36. Apakah Bapak/Ibu/Saudara bersedia membayar retribusi sampah kepada pemerintah?
: Ya, alasan beramal
: Tidak, Alasan.........................................................................................................................
IV. Kegiatan Sosial

1. Apakah ada lembaga sosial yang melakukan sosialisasi mengenai pengelolaan sampah?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
2. Jika asa siapakah yang melakukan sosialisasi tersebut?
a. Penduduk asli
b. LSM/Pakar/Ahli sampah
c. Pemerintah
No : 2
KUESIONER
1. Nama Responden : Ranu Juniarto

3. Umur :
c. RT/RW : 01/08
II. SOSIAL EKONOMI

: Ulayat
: Petani : Buruh
: Nelayan : IRT
: < 1.000.000,- : 4.000.000 – 5.500.000,-
: 1.000.000 – 2.500.000,- : 5.500.000 – 7.000.000,-
: 2.500.000 – 4.000.000,- : > 7.000.000,-

dari 1)
: Tidak
: Ya, Jelaskan singkat cara untuk memanfaatkan sampah dengan benar dengan cara
memakai kembali, mendaur ulang, dll.
dan benar?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak

I. Pewadahan

: Ya
: Tidak, Alasan......................................................................................................................
: Tidak, Alasan.......................................................................................................................
: Ya
: Tidak, Alasan.......................................................................................................................
hari?
a. Setuju
b. Tidak setuju

a. 1,0 kg/hari
b. >1, 0 kg/hr
a. Tidak pernah
b. Pernah
III. Pengangkutan

: Ya
: Tidak, Alasan.......................................................................................................................
: diangkut sendiri
: Gerobak
: Motor
: Pickup/truck
: Ya
: Tidak, Alasan.......................................................................................................................
setiap bulan?
: < Rp 2500 : 10.000 – 15.000
: Rp 2.500 - 5000 : 15.000 – 20.000
: 5.000 – 10.000 : > 20.000,-
: Ya, alasan membantu kebutuhan untuk pengolahan
: Tidak, Alasan.........................................................................................................................
IV. Kegiatan Sosial

a. Pernah
b. Tidak Pernah
a. Penduduk asli
c. Pemerintah
No : 2
KUESIONER
1. Nama Responden : Dadan Mahdar

3. Umur :
c. RT/RW : 01/08
II. SOSIAL EKONOMI

: Ulayat
: Petani : Buruh
: Nelayan : IRT
: < 1.000.000,- : 4.000.000 – 5.500.000,-
: 1.000.000 – 2.500.000,- : 5.500.000 – 7.000.000,-
: 2.500.000 – 4.000.000,- : > 7.000.000,-

dari 1)
: Tidak
: Ya, Jelaskan singkat
dan benar?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak

I. Pewadahan

: Ya
: Tidak, Alasan......................................................................................................................
: Tidak, Alasan.......................................................................................................................
: Ya
: Tidak, Karena belum tahu banyak mengenai pengolahan sampah
hari?
a. Setuju
b. Tidak setuju

a. 1,0 kg/hari
b. >1, 0 kg/hr
a. Tidak pernah
b. Pernah
III. Pengangkutan

: Ya
: Tidak, Alasan.......................................................................................................................
: diangkut sendiri
: Gerobak
: Motor
: Pickup/truck
: Ya
: Tidak, Alasan.......................................................................................................................
setiap bulan?
: < Rp 2500 : 10.000 – 15.000
: Rp 2.500 - 5000 : 15.000 – 20.000
: 5.000 – 10.000 : > 20.000,-
: Ya, alasan berbuat baik
: Tidak, Alasan.........................................................................................................................
IV. Kegiatan Sosial

a. Pernah
b. Tidak Pernah
a. Penduduk asli
c. Pemerintah
No : 4
KUESIONER
1. Nama Responden : Cucu Sumiati

3. Umur :
c. RT/RW : 02/08
II. SOSIAL EKONOMI

: Ulayat
: Petani : Buruh
: Nelayan : IRT
: < 1.000.000,- : 4.000.000 – 5.500.000,-
: 1.000.000 – 2.500.000,- : 5.500.000 – 7.000.000,-
: 2.500.000 – 4.000.000,- : > 7.000.000,-

dari 1)
: Tidak
: Ya, Jelaskan singkat
dan benar?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak

I. Pewadahan

: Ya
: Tidak, Alasan......................................................................................................................
: Tidak, Alasan.......................................................................................................................
: Ya
: Tidak, alasan
hari?
a. Setuju
b. Tidak setuju

a. 1,0 kg/hari
b. >1, 0 kg/hr
a. Tidak pernah
b. Pernah
III. Pengangkutan

: Ya
: Tidak, Alasan.......................................................................................................................
: diangkut sendiri
: Gerobak
: Motor
: Pickup/truck
: Ya
: Tidak, Alasan.......................................................................................................................
setiap bulan?
: < Rp 2500 : 10.000 – 15.000
: Rp 2.500 - 5000 : 15.000 – 20.000
: 5.000 – 10.000 : > 20.000,-
: Ya, alasan untuk biaya pengangkutan
: Tidak, Alasan.........................................................................................................................
IV. Kegiatan Sosial

a. Pernah
b. Tidak Pernah
a. Penduduk asli
c. Pemerintah
No : 5
KUESIONER
1. Nama Responden : Tati Hermawanti

3. Umur :
c. RT/RW : 02/08
II. SOSIAL EKONOMI

: Ulayat
: Petani : Buruh
: Nelayan : IRT
: < 1.000.000,- : 4.000.000 – 5.500.000,-
: 1.000.000 – 2.500.000,- : 5.500.000 – 7.000.000,-
: 2.500.000 – 4.000.000,- : > 7.000.000,-

dari 1)
: Tidak
: Ya, Jelaskan singkat penggunaan kembali sampah yang bisa dipakai, mendaur ulang
dan benar?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak

I. Pewadahan

: Ya
: Tidak, Alasan......................................................................................................................
: Tidak, Alasan.......................................................................................................................
: Ya
: Tidak, alasan
hari?
a. Setuju
b. Tidak setuju

a. 1,0 kg/hari
b. >1, 0 kg/hr
a. Tidak pernah
b. Pernah
III. Pengangkutan

: Ya
: Tidak, Alasan.......................................................................................................................
: diangkut sendiri
: Gerobak
: Motor
: Pickup/truck
: Ya
: Tidak, Alasan.......................................................................................................................
setiap bulan?
: < Rp 2500 : 10.000 – 15.000
: Rp 2.500 - 5000 : 15.000 – 20.000
: 5.000 – 10.000 : > 20.000,-
: Ya, alasan membayar pekerjanya
: Tidak, Alasan.........................................................................................................................
IV. Kegiatan Sosial

a. Pernah
b. Tidak Pernah
a. Penduduk asli
c. Pemerintah
DOKUMENTASI

Kuesioner Survey Sampah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner Survey Sampah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No : 1

1. Nama Responden : Ratna Ningsih

II. SOSIAL EKONOMI

II. PENGETAHUAN TENTANG SAMPAH

III. PERILAKU PENANGANAN SAMPAH

22. Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki tempat sampah sendiri di rumah?

II. Pengelolaan Sampah

29. Apakah di rumah Bapak/Ibu/Saudara dilayani oleh sistem pengakutan sampah?

IV. Kegiatan Sosial

1. Nama Responden : Ranu Juniarto

II. SOSIAL EKONOMI

II. PENGETAHUAN TENTANG SAMPAH

III. PERILAKU PENANGANAN SAMPAH

22. Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki tempat sampah sendiri di rumah?

II. Pengelolaan Sampah

29. Apakah di rumah Bapak/Ibu/Saudara dilayani oleh sistem pengakutan sampah?

IV. Kegiatan Sosial

1. Nama Responden : Dadan Mahdar

II. SOSIAL EKONOMI

II. PENGETAHUAN TENTANG SAMPAH

III. PERILAKU PENANGANAN SAMPAH

22. Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki tempat sampah sendiri di rumah?

II. Pengelolaan Sampah

29. Apakah di rumah Bapak/Ibu/Saudara dilayani oleh sistem pengakutan sampah?

IV. Kegiatan Sosial

1. Nama Responden : Cucu Sumiati

II. SOSIAL EKONOMI

II. PENGETAHUAN TENTANG SAMPAH

III. PERILAKU PENANGANAN SAMPAH

22. Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki tempat sampah sendiri di rumah?

II. Pengelolaan Sampah

29. Apakah di rumah Bapak/Ibu/Saudara dilayani oleh sistem pengakutan sampah?

IV. Kegiatan Sosial

1. Nama Responden : Tati Hermawanti

II. SOSIAL EKONOMI

II. PENGETAHUAN TENTANG SAMPAH

III. PERILAKU PENANGANAN SAMPAH

22. Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki tempat sampah sendiri di rumah?

II. Pengelolaan Sampah

29. Apakah di rumah Bapak/Ibu/Saudara dilayani oleh sistem pengakutan sampah?

IV. Kegiatan Sosial

Anda mungkin juga menyukai