KUISIONER KESEHATAN REMAJA

Identitas Pengisi/Responden

1. Nama :

2. Umur :

3. Status : menikah/bekerja/pelajar

4. Alamat :

5. TB:…….cm, BB:…..kg, TD:… .mmHg, N:…….x/mnt, S:.........0C, RR:….x/mnt

Data Keluarga dan Remaja

6. Nama kepala keluarga :

7. Riwayat kesehatan keluarga :
( ) penyakit menular (HIV/AIDS), ( ) obesitas, ( ) merokok, ( ) DM, ( ) lainnya,
sebutkan……

8. Riwayat kesehatan remaja :

( ) kesehatan reproduksi ( ) obesitas ( ) perilaku beresiko ( ) PHBS, ( ) gangguan

belajar, ( ) lainnya, sebutkan……

9. Bahasa yang digunakan dalam keluarga :

( ) Indonesia, ( ) karma inggil, ( ) ngoko, ( ) lainnya, sebutkan……

10. Berapa lama keluarga tinggal di daerah tersebut : tahun

11. Bagaimana ketersediaan sumber air bersih di keluarga
a. Penyediaan air bersih ( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata air,
( ) sungai, ( ) lainnya, sebutkan……
b. Jika air minum berasal dari sumur, mata air dan sungai maka pengelolaan air
minum ( ) dimasak, ( ) tidak dimasak
c. Jarak sumber air dengan system pembuangan ( ) kurang 10 m, ( ) lebih 10 m
d. Keadaan air : ( ) berasa, ( ) berbau, ( ) berwarna, ( ) mengandung bahan kimia
12. Kondisi Tempat tinggal keluarga
a. Luas rumah............................m2
b. Kepemilikan rumah :
( ) kos/kontrak , ( ) numpang bersama saudara/kerabat, ( ) rumah milik pribadi
c. Jenis rumah :
( ) Permanen, ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen
d. Lantai rumah :
( ) tanah, ( ) papan, ( ) tegel/semen, ( ) keramik
e. Ventilasi :
( ) kurang dari 10% luas lantai, ( ) 10% luas lantai, ( ) lebih dari 10% luas lantai
f. Penerangan :
( ) kurang dari 20% luas lantai, ( ) 20% luas lantai, ( ) lebih dari 20% luas lantai
g. Kebersihan rumah :
( ) setiap hari dibersihkan, ( ) 2 hari sekali dibersihkan, ( )
seminggu sekali dibersihkan, ( ) lainnya, sebutkan……

h. Kebersihan kamar mandi :

( ) seminggu sekali dibersihkan, ( ) sebulan sekali dibersihkan, ( )
lainnya, sebutkan……
13. Ekonomi
a. Pekerjaan orang tua:
( ) Tidak bekerja, ( ) PNS, ( ) Pedagang, ( ) Petani, ( ) Wiraswasta , ( ) swasta, ( )
Lainnya sebutkan.....
b. Penghasilan orang tua tiap bulan:
( ) Kurang dari 300 ribu, ( ) 300 ribu sampai 500 ribu, ( ) 500 ribu sampai 750 ribu,
( ) 750 ribu sampai 1 juta, ( ) 1 juta smapai 1,5 juta, ( ) lebih dari 1.5 juta, ( )
Lainnya sebutkan.....
c. Jumlah tanggungan dalam keluarga:
( ) Kurang dari 4 orang, ( ) 4 – 6 orang, ( ) Lebih dari 6 orang
d. Apakah ada remaja yang putus sekolah di kalangan di wilayah anda`: ( ) ya , ( )
tidak
e. Bila ya, apa yang menyebabkan remaja putus sekolah :
sebutkan....................................
f. Apakah ada remaja yang pengangguran di sekitar wilayah Anda : ( ) ya , ( ) tidak
 g. Bila ya, apa yang menyebabkan remaja tidak bekerja/pengangguran:
sebutkan....................................
h. Bila tidak, apa yang menyebabkan remaja bekerja, sebutkan.....................
i. Bila tidak, jenis pekerjaan remaja, sebutkan. berapa penghasilan per
bulan……
14. Dimana kegiatan perekonomian di daerah tempat tinggal anda : ( ) Pasar, ( ) warung , ( )
bank, ( ) sawah
15. Bagaimana ketersediaan kebutuhan pangan di keluarga
a. Pengolahan makanan sehari-hari di keluarga: ( ) beli di warung, ( ) masak sendiri
b. Jenis makanan yang tersaji di rumah: ( ) cepat saji, ( ) nabati, ( ) hewani, ( )
diawetkan
c. Penggunaan zat kimia dalam makanan: ( ) pemanis, ( ) pewarna, ( ) penyedap
16. Apa saja alat transportasi yang ada di keluarga dan daerah sekitar tempat tinggal anda:
a. Transportasi milik pribadi keluarga: ( ) sepeda, ( ) sepeda motor, ( ) mobil, ( ) truck
b. Transportasi umum yang tersedia : ( ) Ojek, ( ) becak, ( ) angkutan umum
c. Kondisi jalan di sekitar daerah tempat tinggal : ( ) rusak, ( ) baik, ( )sangat baik
17. Tingkat keamanan di wilayah masyarakat
a. Apakah tingkat kejahatan di masyarakat tinggi: ( ) ya, ( ) tidak
b. Jenis tidakan kejahatan:( ) pencurian, ( ) perampokan, ( ) perjudian, lainnya............
c. Jenis kenakalan remaja:( ) pencurian, ( ) perampokan, ( ) perjudian, lainnya............
18. Apakah pernah dilakukan penyuluhan tentang kesehatan? ( ) pernah, ( ) tidak pernah. Jika
pernah, penyuluhan tentang kesehatan apa yang telah diberikan……
19. Apakah ada pendidikan diluar sekolah yang ada di masyarakat (contohnya les) : ( ) ya, ( )
tidak. Jika iya, sebutkan...................................
20. Kegiatan rekreasi yang dilakukan :

a. Apakah terdapat tempat rekreasi?( ) ada, ( ) tidak. Jika ada, sebutkan……………

b. Frekuensi keluarga berekreasi: ( ) kurang dari 3 hari, ( ) seminggu sekali, ( )

kurang dari 4 minggu, ( ) sebulan sekali, ( ) tidak pernah

c. Penggunaan waktu luang di keluarga : ( ) begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus ketrampilan,

( ) lain-lain sebutkan................

d. Kapan remaja meluangkan waktu untuk berekreasi? ( ) saat libur, ( ) saat pulang
sekolah ( ) waktu lain (pagi hari/sore hari/malam hari)
Part 1 : Kesehatan Reproduksi

1. Bagaimana dengan pola kebisaan remaja:

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Apakah remaja suka menggunakan celana ketat (model pensil)
2 Apakah remaja memakai celana dalam
3 Apakah remaja mengganti celana dalam tiap hari dan apabila

lembab atau basah

4 Apakah remaja membersihkan alat kelamin sehabis buang air

kecil
5 Apakah remaja diajari cara membersihkan alat kelamin
6 Apakah remaja sudah dikhitan
7 Apakah remaja sudah tertarik dengan lawan jenis
8 Apakah ada pengaturan usia pernikahan dalam keluarga
9 Apakah ada remaja yang sudah menikah
10 Apakah remaja sering menggunakan kamar mandi/wc umum

2. Pengetahuan kesehatan reproduksi remaja

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Kesehatan reproduksi merupakan keadaan fisik, mental dan sosial
secara menyeluruh, dalam segala hal yang berhubungan dengan
system reproduksi berikut fungsi-fungsi dan proses-prosesnya
2 Mimpi basah merupakan perubahan fisik laki-laki awal setelah

memasuki masa pubertas

3 Awal pubertas pada remaja laki-laki dimulai pada usia 10-13

tahun
4 Penyakit menular seksual merupakan Penyakit yang timbul akibat

hubungan seksual
5 Kencing nanah merupakan tanda dari salah satu penyakit menular

seksual yaitu GO
6 HIV/AIDS juga merupakan penyakit menular seksual yang sangat

berbahaya
7 Pubertas adalah masa peralihan menjadi orang dewasa dimana
organ seksual mulai tumbuh dan berkembang dan mampu
melakukan fungsi reproduksi.
8 Remaja yang sudah mengalami mimpi basah maka secara fisik dia
 telah siap menghamili
9 Penyakit menular seksual (PMS) adalah penyakit yang ditularkan

melalui hubungan seksual

10 Berganti-ganti pasangan tidak meningkatkan resiko tertular
penyakit menular seksual
11 Seks diluar nikah sama dengan seks bebas atau seks tidak aman
12 Cara yang paling ampuh bagi remaja yang belum menikah agar
tidak tertular penyakit menular seksual adalah dengan tidak
melakukan hubungan seksual baik oral, vaginal atau anal
13 Haid / menstruasi adalah darah yang keluar dari vagina

perempuan ketika ia memasuki masa remaja.

14 Kalau seorang perempuan tidak mengalami haid/menstruasi pada

usia 14 tahun, maka ada sesuatu yang tidak normal.

15 Kalau perempuan yang sudah mengalami haid, tidak mengalami

haid pada waktunya, bisa saja ia hamil.

16 Seorang remaja perempuan bisa menjadi hamil walaupun hanya

satu kali berhubungan seks.

17 Semua perempuan mempunyai siklus haid 28 hari sekali.
18 Kehamilan pada usia remaja mempunyai banyak akibat negatif.
19 Pada masa haid, seorang remaja perempuan harus makan bergizi

untuk mencegah anemia.

20 Wanita yang hamil di bawah usia 20 tahun tidak memiliki resiko

terhadap kesehetan

3. Perilaku kesehatan reproduksi remaja

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Perilaku seksual merupakan timbulnya dorongan seksual, yaitu

tertarik dengan lawan jenis yang berupa nafsu birahi

2 Mempertebal iman dan mengamalkan ajaran agama dapat

mengendalikan perilaku seksual remaja

3 Menjauhi segala sesuatu yang dapat merangsang timbulnya

nafsu birahi mengendalikan perilaku seksual remaja

4 Dalam berpacaran saya selalu menjaga agar tidak terjadi

hubungan seks karena takut berdosa

5 Dalam berpacaran biasanya saya hanya pergi menonton atau

hanya sekadar jalan-jalan

6 Dalam berpacaran biasanya saya dan pacar saya hanya
saling ngobrol, curhat

7 Dalam berpacaran saya selalu menjaga agar tidak terjadi

hubungan seks karena takut hamil

8 Dalam berpacaran, saya selalu berusaha menjaga diri dan juga

menjaga pacar supaya tidak kelewatan
9 Saya suka menonton film atau membaca majalah yang

mengandung unsur pornografi

10 Saya pernah menoton film yang berlabel 20+
Part 2 : Remaja Perilaku Beresiko (Konsumsi Alkohol/Merokok/Konsumsi Obat
terlarang)
A. Perilaku Merokok Remaja (Lingkari Jawaban yang kamu pilih)
1. Apakah Anda pernah merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat terlarang?
(coret yang tidak penting)

a. Ya b. Tidak

2. Apakah sampai sekarang masih merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat

terlarang? (coret yang tidak penting)

a. Ya b. Tidak

3. Kapan terakhir kali Anda merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat terlarang?

(coret yang tidak penting)

a. Kemarin.

b. Dalam satu minggu ini.

c. Dalam satu bulan ini.

d. Satu tahun yang lalu.

e. Tidak pernah.

4. Pada umur berapa Anda mulai merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat

terlarang? (coret yang tidak penting)

a. Kurang dari 10 tahun b. Lebih dari 10 tahun

5. Alasan pertama kali merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat terlarang? (coret

yang tidak penting)

a. Iseng
b. Penasaran/ ingin coba-coba
c. Diajak/ dipaksa teman
d. Agar terlihat dewasa/ keren

e. Mencontoh orang tua

 f. Lainnya, sebutkan : ……………………………….

6. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk merokok/mengkonsumsi

alcohol/konsumsi obat terlarang? (coret yang tidak penting)

a. Tidak ada
b. Orang tua/ saudara
c. Teman
d. Pengaruh iklan
e. Lainnya, sebutka : ………………………………….

7. Dimana biasanya kamu merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat terlarang?

(coret yang tidak penting)

a. Rumah
b. Di sekolah
c. Tempat teman
d. Lainnya, sebutkan : ………………………………..

8. Rata-rata, berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari?

a. 1-10 batang
b. 11-20 batang
c. 21-30 batang
d. Lainnya, sebutkan : …………………………………

9. Rata-rata, berapa banyak konsumsi alcohol yang kamu habiskan setiap hari?
a. 1 botol
b. 2 botol
c. Lainya, sebutkan : ……………………………………
 10. Keadaan apa yang membuat kamu merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat
terlarang? (coret yang tidak penting)

a. Saat merasa bosan.

b. Saat stress/ kesal/ marah
c. Saat merasa gugup/ menghilangkan ketegangan
d. Saat mulut terasa tidak enak
e. Saat santai/ iseng
f. Saat melihat orang merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat terlarang
g. Saat berkumpul bersama teman
h. Lainnya, sebutkan : …………………………………..

11. Pernahkah kamu merokok/mengkonsumsi alcohol/konsumsi obat terlarang dengan

keluargamu? (coret yang tidak penting)

a. Pernah b. Tidak

12. Bagaimana tindakan keluargamu ketika kamu merokok/mengkonsumsi

alcohol/konsumsi obat terlarang? (coret yang tidak penting)

a. Ditegur b. Dibiarkan

13. Pernahkah orang tua memberimu jatah/ uang untuk membeli merokok/mengkonsumsi
alcohol/konsumsi obat terlarang? (coret yang tidak penting)

a. Pernah b. Tidak pernah

B. Pengetahuan (Lingkari Jawaban yang kamu pilih)

1. Menurut kamu apakah merokok/alkohol/obat terlarang berbahaya bagi kesehatan?
a. Ya b. Tidak
2. Berbahaya bagi kesehatan siapa saja jika kamu merokok?

a. Perokok
b. Orang disekitar perokok
c. Perokok dan orang di sekitar perokok
3. Menurut kamu, seberapa besar akibat/ risiko buruk yang ditimbulkan rokok pada
orang di sekitar perokok?

a. Lebih kecil resikonya dari perokok

 b. Sama risikonya dengan perokok
c. Lebih besar risikonya dari perokok
4. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban
boleh lebih dari satu)

a. Bronchitis/ penyakit pernapasan

b. Penyakit jantung
c. Kanker paru/ TBC paru
d. Pengeroposan tulang
e. Kanker mulut
f. Lainnya, Sebutkan : ……………
5. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh konsumsi
alcohol?

a. Lambung
b. Ginjal
c. Penyakit jantung
d. Paru-paru
e. Lainnya, sebutkan ……………

6. Menurut kamu, di dalam rokok/alcohol/obat terlarang terdapat banyak zat berbahaya

a. Ya b. Tidak

7. Zat-zat dibawah ini yang berbahaya untuk kesehatan (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Lainnya, sebutkan : ……………………

8. Apakah kamu tahu tentang Kerangka Kerja Konvensi Pengendalian Tembakau atau
FCTC (Framework Convention on Tobacco Control)

a. Tahu b. Tidak tahu

9. Merokok dapat menyebabkan impotensi.
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

10. Merokok/konsumsi alcohol/konsumsi obat terlarang dapat menimbulkan kerugian

ekonomi.

a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

11. Wanita hamil yang merokok atau terhisap rokok dapat mengalami keguguran.
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

12. Apakah kamu tahu adanya peraturan yang merokok di tempat umum, sarana
kesehatan, tempat kerja, proses belajar mengajar, tempat ibadah, dan angkutan
umum?

a. Tahu b. Tidak tahu

13. Apakah anda pernah merokok menggunakan rokok elektrik?

a.Ya b. Tidak
14. Apakah rokok elektrik lebih tidak berbahaya di bandingkan dengan rokok
konvensional?

a.Ya b. Tidak
15. apakah rokok elektrik aman?
a. Ya b. Tidak
Part 3 : Obesitas

- BB dan TB : …… / ……

Petunjuk pengisian : Berilah tanda () pada kotak yang telah disediakan

- Keadaan fisik :
( ) Wajah membulat ( )Pipi tembem
( ) Dagu Rangkap ( ) Leher Pendek
( ) Dada membusung ( ) Payudara membesar
( ) Perut membuncit ( ) Dinding perut berlipat-lipat
( )Tungkai kaki berbentuk X

- Apakah ada anggota keluarga lain yang mengalami kegemukan :

( ) Ada ( ) Tidak
- Apakah anak sering bermain dan olah raga dilapangan atau halaman rumah :
( ) Ya ( ) Tidak
- Makanan yang sering dikonsumsi oleh kelurga dan anak :
( ) Friead chicken/ makanan cepat saji ( ) Gorengan
( ) Snack/Chiki/Wafer ( ) Mie Instan
( ) Daging dan Jeroan ( ) Susu/ Keju
( )Coklat
- Berapa kali dalam sehari anak usia sekolah makan :…..
- Apakah sering jajan :
( ) Ya ( ) Tidak, Jika Ya, berapa banyak dalam sehari: Rp….
- Kegiatan yang sering dilakukan saat liburan atau waktu senggang :
( ) Berolah raga ( ) Jalan ke Mall
( ) Makan di Restoran cepat saji ( ) Bermain Game/PS

- Berapa kali melakukan olahraga ?

( ) seminggu 1x, ( ) sebulan 1x, ( ) tidak pernah, ( ) waktu lain, sebutkan…
- Kendaraan apa yang digunakan untuk melakukan aktivitas (Pergi dan Pulang

sekolah)/berpergian :
Jalan Kaki Motor atau Mobil Sepeda
SIKAP DAN PERSEPSI
Petunjuk pengisian : Berilah tanda () pada kolom yang telah disediakan

Pilihan jawaban:

Sangat Setuju (SS) : Jika anda mendukung pernyataan tersebut

Setuju (S) : Jika anda menerima pernyataan tersebut
Kurang setuju (KS) : Jika anda setengah menerima pernyataan tersebut
Tidak setuju (TS) : Jika anda tidak menerima pernyataan tersebut
Pernyataan SS S KS TS
Anak gemuk adalah anak yang sehat
Anak gemuk adalah anak yang lucu dan menggemaskan
Makanan yang berlemak adalah makanan yang enak
Makanan atau jajanan cepat saji adalah makanan yang sehat
Makanan cepat saji adalah makanan yang trend dan gaul bagi anak
Anak sering jajan adalah hal yang biasa saja dan wajar
Makanan yang digoreng lebih sehat dari makanan yang di rebus
Anak Kurus adalah anak yang kurang Gizi
Makanan yang di goreng memiliki kandungan gizi yang lebih baik

daripada di kukus/rebus
Part 4 : Gangguan Belajar

a. Pertanyaan Untuk Orang Tua

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1 Prestasi belajar anak di sekolah memuaskan
2 Konsentrasi belajar anak di rumah sering terganggu
3 Anak lebih sering terlihat bermain daripada belajar
4 Sarana hiburan untuk anak (TV, Games, olahraga) tersedia di

rumah
5 Ada jam khusus untuk belajar yang diwajibkan oleh orang tua di

rumah
6 Ada les tambahan untuk anak di rumah
7 Tersedia ruangan khusus untuk anak belajar di rumah
8 Orang tua pernah mendapatkan peringatan khusus mengenai

prestasi belajar anak dari sekolah

9 Gangguan belajar yang terjadi pada anak adalah gangguan serius

yang perlu ditangani

10 Orang tua pernah mendapatkan/membaca informasi mengenai

masalah gangguan belajar

b. Pertanyaan untuk anak

1. Manfaat belajar bagi saya :
( ) penting, ( ) kurang penting, ( ) tidak penting
2. Kegiatan belajar yang dilakukan :
( ) sekolah, ( ) rumah , ( ) les tambahan
3. Mata pelajaran di sekolah yang disukai :
( ) semua, ( ) hanya satu atau sebagian, ( ) tidak ada
4. Penjelasan guru di sekolah :
( ) mudah dipahami, ( ) sulit dipahami
5. Jika kurang memahami penjelasan guru maka :
( ) bertanya guru, ( ) bertanya teman, ( ) diam
6. Nilai ujian di sekolah yang saya terima menurut saya :
( ) memuaskan, ( ) tidak memuaskan . Sebutkan alasannya : ……………
7. Kegiatan di rumah :
( ) lebih banyak belajar daripada bermain, ( ) lebih banyak bermain daripada
belajar, ( ) hanya bermain

8. Kegiatan belajar di rumah :

( ) ada waktu khusus, ( ) bisa setiap waktu. Jika ada waktu khusus kapan : ……
9. Sering mengalami gangguan konsentrasi kalau belajar :
( ) iya, ( ) tidak. Kalu iya sebutkan alasannya : …………………
10. Orang tua mewajibkan saya selalu belajar di rumah :
( ) iya, ( ) tidak. Kalau iya bagaimana pendapatmu : ……………
11. Kegiatan yang sering dilakukan dengan teman-teman setiap hari :
( ) belajar bersama, ( ) bermain
12. Lebih suka belajar dalam keadaan
( ) Hening ( ) Dengan mendengarkan lagu ( ) lain-lain, sebutkan .....................
Part 5 : PHBS Di Sekolah

A. Data fokus PHBS siswa

1. Data pengetahuan

Petunjuk pengisian : Berilah tanda () pada pernyataan di bawah ini

Jawaban
No Pertanyaan
Benar Salah
1 Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di sekolah
adalah kebiasaan sehat yang dilakukan oleh setiap siswa
dan guru di sekolah
2 PHBS di sekolah dapat melindungi siswa, guru dari

ancaman penyakit
3 Memakai pakaian bersih dan rapi ke sekolah adalah

perilaku hidup bersih dan sehat di sekolah

4 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir

merupakan salah satu PHBS di sekolah

5 Memelihara kuku agar selalu pendek dan bersih bukan

termasuk PHBS di sekolah

6 Jajan sembarangan di sekolah adalah termasuk perilaku

hidup bersih dan sehat di sekolah

7 Membuang sampah pada tempatnya termasuk perilaku

hidup bersih di sekolah

8 Mengikuti kegiatan olahraga di sekolah bukan termasuk

perilaku hidup bersih dan sehat di sekolah

9 Mencuci tangan dengan air tidak mengalir lebih baik dari

pada air mengalir

10 Membakar sampah merupak tindakan baik

2. Sikap siswa terhadap kegiatan PHBS di sekolah

Petunjuk pengisian : Berilah tanda () pada kolom yang telah disediakan

Pilihan jawaban:
 Sangat Setuju (SS) : Jika anda mendukung pernyataan tersebut
Setuju (S) : Jika anda menerima pernyataan tersebut
Kurang setuju (KS) : Jika anda setengah menerima pernyataan tersebut
Tidak setuju (TS) : Jika anda tidak menerima pernyataan tersebut
No Pernyataan SS S K T

S S
1 Mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir
2 Jajan sembarangan di sekolah
3 Buang sampah disembarang tempat
4 Mengikuti kegiatan Olahraga di sekolah
5 Membakar sampah
6 Membiarkan genangan air
7 Menimbun sampah
8 Memilah sampah organik dan non-organik
3. Praktek PHBS siswa di sekolah

Petunjuk pengisian : Berilah tanda () pada kolom yang telah disediakan

Pilihan jawaban:

Selalu (SL) : Jika kegiatan dilakukan setiap hari

Kadang-kadang (KK) : Jika kegiatan dilakukan minimal 3 hr dalam seminggu

Jarang (JR) : Jika kegiatan dilakukan dalam 1 minggu sekali
Tidak pernah (TP) : Jika kegiatan tidak dilakukan setiap hari
No Pernyataan S K JR T

L K P
1 Saya mencuci tangan mencuci tangan dengan sabun dan air

mengalir sebelum makan dan setelah buang air besar / kecil

2 Saya jajan di kantin sekolah
3 Saya membuang sampah di tempat sampah di sekolah
4 Saya mencuci dan menyisir rambut kalau pergi sekolah
5 Saya memakai baju yang tidak ada kotorannya dan tidak

berbau ke sekolah
6 Saya memakai sepatu yang tidak kotor ke sekolah
7 Saya mengikuti kegiatan olahraga di sekolah
8 Saya membuang sampah organik dan non-organik sesuai

tempatnya
9 Saya menjaga kaki selalu kering saat memakai sepatu saat

bersekolah
10 Saya selalu melaksanakan piket dikelas