KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat
berguna bagi indentifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di
masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri.
Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas
Diri yang dilakukan oleh petugas Puskesmas Lappadata.
Petugas Survey
Nama Responden

(.)
()
I.

IDENTITAS RESPONDEN
Nama KK/NIK
Alamat
Tanggal wawancara
No.HP
:
II. DATA KELUARGA
N
Nama
o

:
:
:
NIK

Tgl.
Lahi
r

L/
P

Status
dalam
keluar
ga

Pendi
dikan

Pek
erja
an

Mer
okok
Y T

Penya
kit yg
diderit
a

Sejak
kapa
n

Harap menunjukkan kartu keluarga

Penghasilan per bulan: Rp..
III.

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1
Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimanakah
tempat berobatnya?
2
Berapa jarak dari rumah anda sampai kefasilitas kesehatan
(puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada?
3
Apa sarana trasportasi yang anda ginakan?
4
Jaminan kesehatan yang anda miliki

IV. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1
Kapan haid terakhir Ibu? (hanya ditanyakan kepada PUS: Usia dibawah 50
thn)
2
Apakah dikeluarga anda mempunyai ibu hamil?
3
4
5
6
7

G.. P
A..
Bila mempunyai Ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ? a. rumah b. BPS c.
Pustu/PKM
Siapakah rencana penolong persalinannya? a. Sendiri
b. Dukun
c.
Nakes/bidan
Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan pemeriksaan
kehamilan
Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu mengalami gangguan
kehamilan?
Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda? a. Sendiri
b. Dukun
c.
Nakes/bidan

Peranta
u/Perna
h
merant
au

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Di keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)

a. Bayi:
1. Ya, penyebabnya:
b. Balita:
1. Ya, penyebanya :
c. Ibu Hamil:
1. Ya, Penyebabnya:.
d. Ibu Melahirkan: 1. Ya, penyebabnya:.

2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak
2. Tidak

Dikeluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR/Cukup umur?

Berapa usia anak terakhir anda?
Imunisasi apa yang diperlukan anak terakhir anda?
Jenis imunisasi apa yang diberikan pada bayi umur 1 bulan?
Apakah efek samping setelah imunisasi DPT/HIB?
Apakah imunisasi bayi/balita andah lengkap?
Apakah ibu mengkonsumsi garam beriodium? Jenis garam apa?
Ya / Tidak
Apakah anak ibu pernahmendapat kapsul Vit. A? (merah/Biru) darimana
mendapatkannya?
Berapa kali dalam setahun setahun balita anda timbang (Posyandu/Puskesmas)
Apakah anak balita ibu punya KMS? (0 - 5 thn)
Apakah dalam keluarga ada balita dengan status gizi kurangan/BGM/Buruk?
Apakah anak ibu naik berat badannya bulan ini? BB sekarang?.......kg
Apakah bayi anda diberikan ASI Ekslusif?
Kapan anak anda mulai diberi makanan selain ASI?

Ya / Tidak

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Bln

23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
V.

Makanan apa selain ASI yang diberikan kepada anak anda?

Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan pasangan dan apa alasannya?
Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi?
Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/ menu
seimbang?
Biaya persalinan ibu telah disiapkan/dibebankan kepada?
Apakah pada kehamilan sebelumnya ibu pernah kejang, anemia, hipertensi dan
asma,DM, Perdarahan, Kehamilan kembar.
Selama kehamilan, apakah ibu pernah mendapat tablet tambah darah? Dapat dari
mana?sudah berapa banyak yg dikonsumsi?
Apaka saat ini ibu sedang dalam masa nifas?
Apakah selama masa nifas ibu pernah mendapat kapsul Vit. A? dari mana
mendapatkan

Apakah sampai saat ini ibu menyusui?

Jika tidak, sejak usia berapa anak ibu tidak diberi ASI?
Apakah saat ini anak anda masih mendapat ASI?
Jika tidak, mengapa tidak diberi ASI?

PROMKES (PHBS)
N
PERTANYAAN
O
1
Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2
Member ASI Ekslusif kepada bayi
3
Menimbang balita setiap bulan
4
Menggunakan air bersih
5
Mencuci tangan dengan air dan sabun
6
Menggunakan jamban sehat
7
Memberantas jentik sekali seminggu dirumah
8
Makan sayur dan buah setiap hari
9
Melakukan aktifitas fisik setiap hari
10 merokok dalam rumah

Ya / Tidak
Ya / Tidak

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

JAWABAN
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Perilaku Anggota Keluarga

N
PERTANYAAN
O
1
Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok?
2
Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dg sabun sebelum
makan?
3
Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
4
Apakah ada anggota keluarga anda yang minum miras/narkoba

Ya*

Tidak
*

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Apakah anggota keluarga anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk

minimal 1 kali seminggu?
Apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas fisik / olah raga?
Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu?
Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?
Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga min 30 menit
tiap hari?
Apakah keluarga anda rutin membersihkan dlm dan luar rumah?
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal 1 jam
sehari?
Jika ada lansia, apakah rutin ke posyandu/posbindu serta posyandu lansia?

VI. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut(lingkari yang dijawab)
- Batu pilek
- Sesak napas
- Malaria
- Diare
- Demam berdarah
- Campak (Gabagen)
- TBC
- Cacar air (cangkrang)
- Tifus
- Hepatitis (Sakit kuning)
- Gatal-gatal
- Lainnya,.
Jika ada salah satu diatas, isikan data dibawah ini:
No

VII.

Penyakit

Nama penderita

Umur

Lama
beroba
t

Kas
us
Lam
a

Kas
us
Bar
u

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Jenis kloset apa yang dipakai di rumah?
a. Kloset jongkok leher angsa
c. Cemplung
b.
c. Kloset dudk leher angsa
d. Tidak punya kloset
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur serapan dengan sumber air bersih
a. < 10 meter
b. > 10 meter
3. Penyediaan air bersih, mengambir dari sumur yang: (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
c. Sungai
b. Perpipaan
d. Lainnya, sebutkan.
4. Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Bebas dari pencemaran
c. Tidak berasa, berbau dan atau keru
b. Tidak berasa, tidak berbau dan tidak berwarna (keruh)
d. Lainnya,
Sebutkan..
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga:
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada
6. Jenis kamar mandi:
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi: a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/ Keramik
d. Lainnya, Sebutkan
8. Kemana tempat penyaluran buangan air tinja?
a. Tangki septik
c. Langsun ke saluran/selokan
e. Kebung/ tanah lapang
b. Cubluk/Lubang tanah
d. Sungai
f. Lainnya,
sebutkan
9. Bagaiman cara mengelolah sampah dirumah?
a. Dibuang dan dikubur di luban galian
f. Dibuang ke lahan kosong/kebun
b. Dibuang dalam lubang galian dan dibakar
g. Dibiarkan saja
c. Dikumpulkan dlm keranjang sampah/kantong plastic/t4 sampah permanen
d. Langsung dibakar
h. Lainnya, sebutkan
e. Dibuang ke sungai/kali/laut/danau
10.Jendela:

a. Ada diseluruh jenis ruangan/ kamar dan cukup

c. Tidak ada
b. Ada, hanya pada sebagian ruang kamar
11.Ventilasi rumah:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada
ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ ventilasi
12.Ventilasi dapur:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada
ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ ventilasi
13.Lantai rumah:
a. Tanah pada seluruh ruang /kamar
d. keramik pada sebagian ruang
b. Plester/semen pada sebagian ruang/kamar, sebagian tanah
e. Keramik pada seluruh
ruang
c. Plester/semen seluruh ruangan
f. Lainnya,
Sebutkan
14.Ruang tidur:
a. Ada, Terang dan tidak lembab b. ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang
tidur
15.Atap rumah:
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
16.Langit-langit rumah: (mayoritas ruangan)
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambud. Tanpa langit-langit e. Garoro
17.Kandang ternak:
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel/menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya
kandang

18.Jenis hewan ternak:

a. Unggas
b. Hewn berkaki 4: sapi/kuda/kerbau c. ikan
d. Lainnya,
..
19.Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah?
a. Ya, minimal
b. Ya, cukup
20.Luas Rumah (panjang x lebar):
21.Apakah ada industry rumah tangga?
a. Pembuat gula merah
c. Pembuat Kerupuk
b. Pembuat Kue
d. Lainnya,
Sebutkan.
Dapur
22.Keamanan air bekas buangan/air
limbah yang berasal dari:

Ya

Tida
k

Kamar
mandi
Y
a

Tida
k

Tempat
cuci
pakaian
Ya
Tida
k

wastafe
l
Y
a

Tida
k

Kesungai, kanal, empang/kolam,selokan

Ke jalan, halaman, kebun
Saluran terbuka
Lubang galian
Pipa saluran pembuangan kotoran
Tidak tahu
VIII.

PROGRAM KESUS
1. Apakah keluarga anda memilki TOGA?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika sakit apakah biasa menggunakan obat tradisional?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki kemampuan melakukan pengobatan
tradisional? (Dukun melahirkan/Dukun pijat/Sanro Hugi/ Tukan Gigi)
4. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki gangguan jiwa?
a. Susah tidur (Insomnia)
b. Stres (skizoprenia)
IX.UKGM
1. Apakah keluarga memiliki pengetahuan tentang kesehatan gigi?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga pernah sakit gigi?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, berobat kemana?
a. Mengobati sendiri/ramuan
c. PKM/dokter gigi
b. Tukan gigi
4. Jika mengalami kehilangan gigi dan ingin mengganti dengan gigi palsu kemana?
a. Tukan gigi
b. Puskesmas/ dokter gigi
5. Jika mengalami sakit gigi dan ingin mencabut giginya kemana?
a. Cabut sendiri
c. beli obat di warung

b. Ke tukan gigi
X. KEPESERTAAN BPJS/KIS
N
O

NAMA

d. Puskesmas/ dokter gigi

JENIS
KEPESERTAAN

NO. KEPESERTAAN

XI.HARAPAN/MASUKAN/SARAN TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN:

KET.