FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN RW SIAGA AKTIF

TINGKAT DESA / KELURAHAN

Desa/Kelurahan : ...........................................................................
Kecamatan : ............................................................................
Kota : ............................................................................
Tanggal : ............................................................................
RW
NO. Kriteria RW Siaga Aktif Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst
25 Ada, belum aktif
50 Ada,belum rutin setiap triwulan
1. Forum
75 Rutin, Triwulan
100 Rutin, Bulanan
25 2 orang
50 3 - 5 orang
2. KPM/Kader Kesehatan
75 6 - 8 orang
100 9 orang/>
25 Sulit
50 Ada Poskesdes
3. Akses Yankes Dasar
75 Ada Sarana Kesehatan lain
100 Ada Sarana Kesehatan lain
25 Posyandu + UKBM tidak Aktif
50 Posyandu + 2 UKBM Aktif
4. Posyandu dan UKBM
75 Posyandu + 3 UKBM Aktif
100 Posyandu + 4 UKBM Aktif
25 Dana Desa/Kelurahan saja
Dana Desa/Kelurahan Siaga 50 Dana Desa/Kelurahan + 1 sumber lain
5.
Aktif 75 Dana Desa/Kelurahan + 2 sumber lain
100 Dana Desa/Kelurahan + > 2 sumber lain
25 Masyarakat saja
Peran Serta Masyarakat dan 50 Masyarakat + 1 ORMAS
6.
ORMAS 75 Masyarakat + 2 ORMAS
100 Masyarakat + > 2 ORMAS
25 Belum ada
Peraturan Desa/Kelurahan Siaga 50 Ada, belum realisasi
7.
Aktif 75 Ada, sudah realisasi
100 Ada, sudah realisasi
25 < 20 %
50 20 % - < 40 %
8. Pembinaan PHBS Rumah Tangga
75 40 % - < 70 %
100 70 % atau >
jml score/NILAI 90.6
Kategori
Pratama : 0 - 25 %
9. Madya : 26 - 50 %
jml score indikator /8 X 100% Purnama : 51 - 75 &
Mandiri : > 75 % mandiri
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
TINGKAT KECAMATAN

Kecamatan : ............................................................................
Kabupaten/Kelurahan : ............................................................................
Provinsi : ................................................................................
Tanggal : ...............................................................................

Kriteria Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Jumlah

A B C D E F G Dst
1. Forum Belum ada
Ada, belum aktif
Rutin, Triwulan
Rutin, Bulanan
2. KPM/Kader Kesehatan Belum ada
2 orang
3 - 5 orang
6 - 8 orang
9 orang/>
Jumlah yang sudah pelatihan
3. Akses Yankes Dasar Sulit
Ada Poskesdes
Ada Sarana Kesehatan lain
4. Posyandu dan UKBM Tidak ada
Posyandu + UKBM tidak Aktif
Posyandu + 2 UKBM tidak Aktif
Posyandu + > 2 UKBM tidak Aktif
5. Dana Desa/Kelurahan Belum ada
Siaga Aktif Dana Desa/Kelurahan saja
Dana Desa/Kelurahan + 1 sumber lain
Dana Desa/Kelurahan + 2 sumber lain
Dana Desa/Kelurahan + > 2 sumber lain
 Kriteria Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Jumlah
A B C D E F G Dst
6. Peran Serta Belum ada
Masyarakat dan Masyarakat saja
ORMAS
Masyarakat + 1 ORMAS
Masyarakat + 2 ORMAS
Masyarakat + > 2 ORMAS
7. Peraturan Belum ada
Desa/Kelurahan Siaga Ada, belum realisasi
Aktif
Ada, sudah realisasi
8. Pembinaan PHBS < 20 %
Rumah Tangga 20 % - < 40 %
40 % - < 70 %
70 % atau >
9. Kategori Belum masuk
Pratama
Madya
Purnama
Mandiri
FORMAT PEMANTAUAN / EVALUASI DESA SIAGA AKTIF

KABUPATEN :
KECAMATAN :

DESA / KELURAHAN /RW: RATA-RATA NILAI Jumlah Nilai / 9

9 kriteria dipantau
BULAN / TAHUN : Jumlah Skor Ideal = 6.000
M = masukan, P = proses, K = keluaran

PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

I FORUM DESA/KELURAHAN Ada, belum berjalan Ada, berjalan tetapi Ada, berjalan setiap Ada, berjalan setiap bulan Dianggap berjalan minimal pertemuan Forum
belum rutin setiap triwulan Desa/Kelurahan dilaksanakan
triwulan

1 P Pertemuan Forum Desa/Kelurahan Ada pertemuan belum rutin Setiap tiga bulan tapi belum Setiap tiga bulan, rutin Setiap bulan, rutin Lihat dokumen notulen kegiatan Forum Desa
membahas masalah dan pemecahan rutin
masalah secara berkala

2 M Struktur organisasi Forum desa / kelurahan Ada 1 dari 4 unsur (struktur, Ada 2 dari 4 unsur (struktur, Ada 3 dari 4 unsur (struktur, Ada struktur, SK, tupoksi Lihat organigram, dokumen SK, tupoksi dan uraian tugas
SK, tupoksi, uraian tugas) SK, tupoksi, uraian tugas) SK, tupoksi, uraian tugas) dan uraian tugas yang jelas

3 P Rencana kegiatan tahunan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Lihat dokumen rencana kegiatan tahunan
tahunan memuat rencana tahunan memuat rencana tahunan memuat rencana tahunan memuat rencana
keg 1-2 kriteria keg 3- 4 kriteria keg 5-6 kriteria keg 7-8 kriteria

4 P Rencana kegiatan bulanan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Ada rencana kegiatan Lihat dokumen rencana kegiatan bulanan
bulanan, tidak rutin dibuat bulanan selama 4 bulan bulanan selama 8 bulan bulanan selama 12 bulan
terakhir terakhir terakhir

5 P Penyuluhan Langsung kepada masyarakat 1-3 kl 4-7 kl 8-11 kl 12 kl Lihat daftar hadir / agenda kerja, notulen. Kegiatan minimal
dalam satu tahun terakhir

6 P Penyuluhan Tidak langsung (melalui media) 1 media 2 media 3 media 4 media Radio, media tradisional, leaflet, poster, lembar balik, spanduk,
dll.
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

7 P Pencatatan/dokumentasi kegiatan Pencatatan/ dokumentasi Pencatatan/ dokumentasi Pencatatan/ dokumentasi Pencatatan/ dokumentasi Lihat dokumen, notulen, buku kerja, laporan kegiatan
kegiatan mencakup 1-2 kegiatan mencakup 3-4 kegiatan mencakup 5-6 kegiatan mencakup 7-8
kriteria kriteria kriteria kriteria

PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

8 P Laporan kegiatan Laporan kegiatan mencakup Laporan kegiatan mencakup Laporan kegiatan mencakup Laporan kegiatan mencakup Lihat laporan
1-2 kriteria 3-4 kriteria 5-6 kriteria 7-8 kriteria

Jumlah Hasil / Skor I SKOR IDEAL = 800

Jlh skor / skor ideal X 100

II Kader Pembangunan masyarakat Sudah ada minimal 2 Sudah ada minimal 3-5 Sudah ada minimal 6-8 Sudah ada 9 orang atau Diisi berdasarkan kondisi unsur KPM dan Kader
(KPM) / Kader Kesehatan orang orang orang lebih kesehatan

1 M Fasilitator, kader pembangunan masyarakat Sudah ada minimal 2 orang Sudah ada minimal 3-5 Sudah ada minimal 6-8 Sudah ada 9 orang atau Latihan formal atau in-formal (kader, toma terlatih)
dilatih Desa Siaga, melaksanakan kegiatan orang orang lebih
mendorong peran aktif masyarakat

2 M Kader Kesehatan (kader posyandu dsb.) Sudah ada minimal 2 orang Sudah ada minimal 3-5 Sudah ada minimal 6-8 Sudah ada 9 orang kader Latihan formal atau in-formal
dilatih Desa Siaga melaksanakan kegiatan kaker orang kader orang kader untuk desa/ kelurahan
mendorong peran aktif masyarakat

Jumlah Hasil / Skor II SKOR IDEAL = 200

Jlh skor / skor ideal X 100

III Kemudahan Akses Pelayanan Ya Ya Ya Ya Diisi sesuai dengan jenis sarana pelayanan kesehatan
Kesehatan Dasar (posyandu dasar yang bisa diakses oleh masyarakat setiap hari.
Yankesdas yg diberikan minimal : yankes bumil, yankes
buteki, yankes anak, penemuan dan penanganan
penderita penyakit.

1 M Poskesdes atau UKBM lain yang Ada 1 jenis UKBM yang Ada 2 jenis UKBM yang Ada 3 jenis UKBM yang Ada 4 jenis UKBM yang Jenis UKBM yang ada dan bisa di akses oleh masyarakat
memberikan yankesdas tiap hari memberikan yankesdas memberikan yankesdas memberikan yankesdas memberikan yankesdas setiap hari antara lain : poskesdes, polindes, posyandu,
poskestren
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

2 M Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Rumah Ada 1 jenis sarana Ada 2 jenis sarana Ada 3 jenis sarana Ada 4 jenis sarana Sarana pelayanan kesehatan pemerintah yang bisa diakses
Sakit atau sarana pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan oleh masyarakat setiap hari adalah puskesmas pembantu,
pemerintah lainnya pemerintah yang pemerintah yang pemerintah yang pemerintah yang puskesmas, puskesmas keliling, dan rumah sakit
memberikan yankesdas memberikan yankesdas memberikan yankesdas memberikan yankesdas

PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100
3 M Praktek Bidan Swasta, Balai Pengobatan Ada 1 jenis sarana Ada 2 jenis sarana Ada 3 jenis sarana Ada 4 jenis sarana Sarana pelayanan kesehatan swasta yang bisa diakses oleh
swasta, Praktek Dokter Swasta, Rumah pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan masyarakat setiap hari seperti Bidan praktek swasta, dokter
sakit Swasta, atau sarana pelayanan swasta yang memberikan swasta yang memberikan swasta yang memberikan swasta yang memberikan praktek swasta, balai/klinik pengobatan, rumah sakit swasta
kesehatan swasta lainnya. yankesdas yankesdas yankesdas yankesdas

4 M Petugas kesehatan di desa. Ada bidan desa atau
petugas kesehatan lain ,
tidak tinggal di desa tsb. dan
tidak bisa diakses
masyarakat setiap hari.
Ada bidan desa atau Ada bidan atau petugas Ada bidan dan petugas Tanyakan dimana bidan/petugas kesehatan bertempat tinggal.
petugas kesehatan lain, kesehatan lain, tinggal di kesehatan lain, tinggal di Tuliskan petugas kesehatan yang bertugas di desa.
tidak tinggal di desa tsb. tapi desa tsb. desa tsb.
bisa diakses masyarakat
setiap hari

5 P Data/Peta Sarana - fasilitas yankesdas, Ada data fasilitas Ada data fasilitas Ada data fasilitas Ada data fasilitas Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa Siaga
disosialisasikan ke masyarakat yankesdas, tidak dipetakan yankesdas, dipetakan, tidak yankesdas, dipetakan, yankesdas, dipetakan,
terpampang, pengurus tidak terpampang, pengurus tidak terpampang, pengurus
dapat menjelaskan dapat menjelaskan dapat menjelaskan dan
disosialisasikan

6 P Alur rujukan (mekanisme konsultasi dan Ada, tidak dilengkapi Ada, dilengkapi dengan Ada, dilengkapi dengan Ada, dilengkapi dengan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa Siaga, catatan
rujukan), disosialisasikan ke masyarakat dengan bagan bagan, tidak terpampang, bagan, terpampang, dapat bagan, terpampang, dapat kegiatan
tidak dapat menjelaskan menjelaskan menjelaskan
dandisosialisasikan

Jumlah Hasil / Skor III SKOR IDEAL = 600

Jlh skor / skor ideal X 100

 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN

25 50 75 100
IV Posyandu dan UKBM lainnya aktif Posyandu aktif, UKBM Posyandu aktif, 2 UKBM Posyandu aktif, 3 UKBM Posyandu aktif, 4 UKBM Posyandu dikembangkan menuju strata purnama dan mandiri.
lainnya belum aktif lainnya aktif lainnya aktif lainnya aktif UKBM yang harus dikembangkan UKBM Maternal, Surveilance
ber-Basis Masyarakat, Kedaruratan dan Bencana, penyehatan
lingkungan serta Upaya Keluarga Sadar Gizi (kadrzi). UKBM
lainnya dikembangkan sesuai kebutuhan setempat.

1 Posyandu
1.1 P Keaktifan Posyandu Buka minimal 8 kali setahun Buka minimal 9 kali setahun Buka 10-11 kali setahun Buka tiap bulan (12 kali Bukti keaktifan posyandu dilihat minimal dari Hari Buka
setahun) Posyandu

1.2 K Strata Posyandu Purnama dan Mandiri < 10 Purnama dan Mandiri 10-25 Purnama dan Mandiri 26-50 Purnama dan Mandiri >= 50 Lihat catatan telaah kemandirian posyandu, atau catatan lain
% % % % tentang posyandu

2 UKBM Maternal
2.1 Notifikasi Bumil/surveilance KIA dan Gizi
Bumil Balita
2.1.1 P - Data/Peta wilayah Bumil Ada data ibu hamil, tidak Ada data ibu hamil, Ada data ibu hamil, Ada data ibu hamil, Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/Kelurahan/RW
dipetakan dipetakan, tidak dipetakan, terpampang, dipetakan, terpampang, Siaga
terpampang, pengurus tidak pengurus tidak dapat pengurus dapat
dapat menjelaskan menjelaskan menjelaskan

2.1.2 P - Stiker P4K atau stiker WASPADA atau Ada, tidak terpasang Ada dan terpasang di Ada dan terpasang di Ada dan terpasang di Kunjungi beberapa rumah yang terpasang stiker, lihat jalan
stiker lainnya. sebagian rumah, pemilik sebagian rumah, pemilik sebagian besar rumah, yang dilewati apakah semua terpasang stiker yang bersifat
rumah tidak dapat rumah dapat menjelaskan pemilik rumah dapat notifikasi (penandaan) termasuk stiker lokal spesifik
menjelaskan arti stiker arti stiker menjelaskan arti stiker

2.1.3 P - Pemanfaatan buku KIA atau Kartu Menuju Belum semua ibu hamil atau Semua ibu hamil atau balita Semua ibu hamil atau balita Semua ibu hamil atau balita Catatan yang digunakan sesuai ketersediaan sarana dan
Sehat (KMS) balita menggunakan Buku menggunakan Buku KIA menggunakan Buku KIA menggunakan Buku KIA kebijakan program di lokasi setempat. Pengisian Buku KIA dan
KIA atau KMS atau KMS, disimpan di kader atau KMS, digunakan untuk atau KMS, disimpan di ibu KMS sesuai dengan ketentuan pengisian.
atau petugas menyuluh oleh petugas dan dan ibu dapat menjelaskan
disimpan di ibu. apa yang tercantum di
dalamnya

2.2. P Donor Darah : Data Kelompok Donor Darah Ada, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
(nama, umur, alamat, (nama, umur, alamat, (nama, umur, alamat, nama, umur, alamat,
golongan darah) golongan darah) golongan darah) golongan darah
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

2.3 P Transportasi : Data angkutan Ada, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
siaga/ambulans desa/kelurahanRW (nama, umur, alamat, jenis (nama, umur, alamat, jenis (nama, umur, alamat, jenis nama, umur, alamat, jenis
kendaraan) kendaraan) kendaraan) kendaraan

PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN

25 50 75 100
2.4 Pendanaan Siaga Maternal
2.4.1 P - Buku kas Tabulin Ada, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
(nama, umur, alamat, jumlah (nama, umur, alamat, jumlah (nama, umur, alamat, jumlah nama, umur, alamat, jumlah
dana ditabung) dana ditabung) dana ditabung) dana ditabung

2.4.2 P - Buku kas Dasolin Ada, memuat 1 dari 4 unsur Ada, memuat 2 dari 4 unsur Ada, memuat 3 dari 4 unsur Ada, lengkap memuat Lihat buku catatan
(nama, umur, alamat, jumlah (nama, umur, alamat, jumlah (nama, umur, alamat, jumlah nama, umur, alamat, jumlah
dana terkumpul) dana terkumpul) dana terkumpul) dana yang terkumpul

3 SISTEM PENGAMATAN
PENYAKIT/SURVEILANS BERBASIS
MASYARAKAT

3.1 Pengamatan dan Pemantauan

a. KIA - - - - - Sudah tercakup di UKBM maternal
3.1.1 P b. Gizi Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada catatan Dilakukan, tidak rutin, ada Dilakukan rutin, ada catatan Dilakukan melalui pendataan dan pengkajian hasil pemetaan
kegiatan kegiatan catatan kegiatan kegiatan kadarzi (% kadarzi dan % keluarga tidak sadar gizi)

3.1.2 P c. Penyakit Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada catatan Dilakukan, tidak rutin, ada Dilakukan rutin, ada catatan Sesuai kasus dalam catatan harian kader
kegiatan kegiatan catatan kegiatan kegiatan

3.1.3 P d. Faktor Risiko Lingkungan Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada catatan Dilakukan, tidak rutin, ada Dilakukan rutin, ada catatan Sesuai kasus dalam catatan harian kader dan pendataan rutin
kegiatan kegiatan catatan kegiatan kegiatan menyeluruh setiap tahun

3.1.4 P e. Faktor Risiko Perilaku Dilakukan, tidak ada catatan Dilakukan, ada catatan Dilakukan, tidak rutin, ada Dilakukan rutin, ada catatan Sesuai kasus dalam catatan harian kader dan pendataan rutin
kegiatan kegiatan catatan kegiatan kegiatan menyeluruh setiap tahun

3.2 Aksi masyarakat sebagai tindaklanjut pengamatan masyarakat (Pencegahan dan Penanggulangan sederhana penyakit dan masalah kesehatan)
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

a. KIA - - - - - Sudah tercakup di UKBM maternal

3.2.1 P b. Gizi Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan (misalnya : dalam bentuk
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT kegiatan-kegiatan masyarakat, pemberian bantuan, dll yang
RT disesuaikan dengan spesifik daerah)

PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

3.2.2 P c. Penyakit Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan (misalnya : dalam bentuk
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT kegiatan-kegiatan masyarakat, pemberian bantuan, dll yang
RT disesuaikan dengan spesifik daerah)

3.2.3 P d. Faktor Risiko Lingkungan Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan dan kegiatan penyehatan lingkungan yang
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT dilakukan. Tuliskan jenis kegiatan (misalnya : dalam bentuk
RT kegiatan-kegiatan masyarakat, pemberian bantuan, dll yang
disesuaikan dengan spesifik daerah)

3.2.4 P e. Faktor Risiko Perilaku Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan dan kegiatan pembinaan PHBS yang dilakukan.
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT Tuliskan jenis kegiatan (misalnya : dalam bentuk kegiatan-
RT kegiatan masyarakat, pemberian bantuan, dll yang disesuaikan
dengan spesifik daerah)

3.3 P Formulir/catatan waspada/STIKER Ada kegiatan tidak merata di Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Ada kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan. Lihat ke beberapa lokasi
seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT di desa (misalnya : dalam bentuk gerakan/aksi masyarakat,
RT pemberian bantuan, dll)

3.4 P Pelaporan waspada - CEPAT, kurang dari Pelaporan dilakukan >= 24 Pelaporan dilakukan <= 18 Pelaporan dilakukan <= 12 Pelaporan dilakukan kurang Lihat catatan
24 jam jam jam jam dari 6 jam

3.5 P Pelaporan kematian Pelaporan dilakukan >= 24 Pelaporan dilakukan <= 18 Pelaporan dilakukan <= 12 Pelaporan dilakukan kurang Lihat catatan
jam jam jam dari 6 jam

4 SISTEM KESIAP-SIAGAAN PENANGGULANGAN KEGAWAT-DARURATAN DAN BENCANA BERBASIS MASYARAKAT

4.1 P Peta rawan bencana Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tingkat Dibuat di tiap Dibuat di tiap Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
kelurahan, pengurus tidak desa/kelurahan, pengurus desa/kelurahan/ RW, desa/kelurahan/RW, Siaga
dapat menjelaskan dapat menjelaskan pengurus tidak dapat pengurus dapat
menjelaskan menjelaskan

4.2 P Promosi kesehatan dan bimbingan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Pembimbing bisa dilakukan oleh TAGANA,
pencegahan kedaruratan dan bencana di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT DASIPENA, TGC, TENAGA KESEHATAN, OPD atau
RT LEMBAGA terkait.Tuliskan jenis kegiatan.
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

4.3 P Pelatihan / sosialisasi kegawatdaruratan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
sehari-hari di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

4.4 P Pelatihan / sosialisasi kegawatdaruratan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
bencana di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

4.5 P Simulasi kegawatdaruratan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

4.6 P Simulasi bencana Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

4.7 K Penanganan Kasus Gadar sehari-hari Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

4.8
PENANGANAN BENCANA (OPTIONAL BILA ADA KERAWANAN DAN KEJADIAN BENCANA)

4.8.1 P Peta alur evakuasi (Bimbingan Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tiap RW, pengurus Dibuat di tiap RW, pengurus Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
pengungsian) kelurahan, pengurus tidak kelurahan, pengurus dapat tidak dapat menjelaskan dapat menjelaskan Siaga
dapat menjelaskan menjelaskan

4.8.2 P Petunjuk arah evakuasi (Bimbingan Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tingkat desa / Dibuat di tiap RW, pengurus Dibuat di tiap RW, pengurus Lihat di lapangan
pengungsian) kelurahan, pengurus tidak kelurahan, pengurus dapat tidak dapat menjelaskan dapat menjelaskan
dapat menjelaskan menjelaskan

4.8.3 P Promosi kesehatan dan bimbingan Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
mengatasi kedaruratan dan bencana di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

4.8.4 K Pelayanan kesehatan bagi pengungsi
4.8.5 P Bantuan/fasilitasi pemenuhan kebutuhan
sarana sanitasi dasar di pengungsian (air
bersih, jamban, pembuangan sampah /
limbah, dll.)
4.8.6 P Penyediaan relawan donor darah
kebutuhan kedaruratan dan bencana
<25% tertangani, ada 50% tertangani, ada catatan 75% tertangani, ada catatan 100% tertangani, ada Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
catatan catatan Siaga
Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT
Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

5
UPAYA MENCIPTAKAN DAN TERWUJUDNYA LINGKUNGAN SEHAT / PENYEHATAN LINGKUNGAN

5.1 M Data/Peta Kesling tentang SAB Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta tingkat desa; Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta per RW; Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
tingkat desa; pengurus tidak pengurus dapat per RW; pengurus tidak pengurus dapat Siaga
dapat menjelaskan menjelaskan dapat menjelaskan menjelaskan

5.2 M Data/Peta Kesling Jamban keluarga Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta tingkat desa; Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta per RW; Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
tingkat desa; pengurus tidak pengurus dapat per RW; pengurus tidak pengurus dapat Siaga
dapat menjelaskan menjelaskan dapat menjelaskan menjelaskan

5.3 M Data/Peta Kesling Rumah Sehat Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta tingkat desa; Ada data/peta tidak lengkap Ada data/peta per RW; Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
tingkat desa; pengurus tidak pengurus dapat per RW; pengurus tidak pengurus dapat Siaga
dapat menjelaskan menjelaskan dapat menjelaskan menjelaskan

5.4 P Rencana tindak lanjut pendataan Ada untuk peningkatan Ada untuk peningkatan Ada untuk peningkatan dua Ada untuk peningkatan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
salah satu dari SAB, Jaga, salah satu dari SAB, Jaga, aspek dari SAB, Jaga, SAB, Jaga, SPAL; dokumen Siaga
SPAL; dokumen rencana SPAL; dokumen rencana SPAL; dokumen rencana rencana ada
tidak ada ada ada
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

5.5 P Gerakan memelihara lingkungan sehat Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

5.6 P Promosi pentingnya sanitasi dasar / Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
pembinaan di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

5.7 P Bantuan/fasilitasi pemenuhan kebutuhan Ada,dimanfaatkan tapi tidak Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
sarana sanitasi dasar air bersih. dipelihara dipelihara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merata di seluruh
RW RW RW dan RT

5.8 P Bantuan/fasilitasi pemenuhan kebutuhan Ada,dimanfaatkan tapi tidak Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
sarana sanitasi dasar jamban keluarga. dipelihara dipelihara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merata di seluruh
RW RW RW dan RT

5.9 P Bantuan/fasilitasi pemenuhan kebutuhan Ada,dimanfaatkan tapi tidak Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
sarana sanitasi dasar pembuangan sampah dipelihara dipelihara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merata di seluruh
/ limbah. RW RW RW dan RT

5.10 P Bantuan/fasilitasi upaya pencegahan Ada,dimanfaatkan tapi tidak Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Ada,dimanfaatkan dan Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
pencemaran lingkungan dipelihara dipelihara tidak di seluruh dipelihara merata di seluruh dipelihara merata di seluruh
RW RW RW dan RT
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

6 UPAYA MENCIPTAKAN DAN TERWUJUDNYA KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)

6.1 M Data/Peta Kadarzi tahun lalu/tahun berjalan Ada (data/peta Kadarzi tidak
lengkap dirinci per Indikator
Kadarzi dan % Kadarzi)
tingkat desa/ kelurahan ;
satgas tidak dapat
menjelaskan
Ada (data/peta Kadarzi
dirinci per Indikator Kadarzi
dan % Kadarzi) tingkat
desa/ kelurahan ; satgas
dapat menjelaskan
Ada (data/peta Kadarzi tidak
lengkap dirinci per Indikator
Kadarzi dan % Kadarzi) per
RW ; satgas tidak dapat
menjelaskan
Ada (data/peta Kadarzi Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
dirinci per Indikator Kadarzi Siaga
dan % Kadarzi) per RW ;
satgas dapat menjelaskan

6.2 P Rencana tindak lanjut pendataan Ada untuk peningkatan 3 Ada untuk peningkatan > 3 Ada untuk peningkatan 3 Ada untuk peningkatan > 3 Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
indikator Kadarzi ; dokumen indikator Kadarzi ; dokumen indikator Kadarzi ; dokumen indikator Kadarzi ; dokumen Siaga
rencana tidak ada rencana tidak ada rencana ada rencana ada

6.3 P Pembinaan bagi kader dasa wisma / kader Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan Lihat catatan kegiatan
lain tentang kadarzi jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1
kader untuk > 100 rumah kader untuk > 50 rumah kader untuk 21-50 rumah kader untuk 10-20 rumah
tangga/KK tangga/KK tangga/KK tangga/KK

6.4 P Promosi / penyuluhan tentang kadarzi Ada penyuluhan / gerakan Ada penyuluhan / gerakan Ada penyuluhan / gerakan Ada penyuluhan / gerakan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
peningkatan 3 indikator peningkatan > 3 indikator peningkatan 3 indikator peningkatan > 3 indikator Siaga, observasi lapangan
Kadarzi ; dokumen kegiatan Kadarzi ; dokumen kegiatan Kadarzi ; dokumen kegiatan Kadarzi ; dokumen kegiatan
penyuluhan tidak ada penyuluhan tidak ada penyuluhan ada penyuluhan ada

6.5 P Pembinaan terhadap rumah tangga/ Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
keluarga tentang kadarzi di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

6.6 P Gerakan peningkatan kadarzi Ada, kegiatan tidak merata Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Ada, kegiatan di seluruh RW Lihat catatan. Tuliskan jenis kegiatan.
di seluruh RW tapi tidak merata di seluruh dan merata di seluruh RT
RT

7 K UKBM Lain (alternatif UKBM 1-2 jenis UKBM 3-4 jenis UKBM 5-6 jenis UKBM 6 jenis UKBM Jenis UKBM yang ada di masyarakat : WOD, BKB Kemas,
dikembangkan sesuai masalah dan Paud, UKGMD, Poskestren, Posyandu, Posbindu, Dana Sehat,
kebutuhan setempat). SEBUTKAN. Tabulin/Dasolin, Poskesdes, Donor darah desa, ambulans
desa

Jumlah Hasil / Skor IV SKOR IDEAL 4.400 (ditambah 600 --> 5,000 bila desa
tersebut rawan atau kejadian kedaruratan / bencana)

Jlh skor / skor ideal X 100

 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

V Dukungan dana untuk kegiatan Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Diisi sesuai kondisi unsur dukungan dana untuk kegiatan
kesehatan di desa (Pemerintah desa / pemerintah desa, belum pemerintah desa, serta 1 pemerintah desa, serta 2 pemerintah desa, serta 2 kesehatan di desa.
kelurahan, Masyarakat, Dunia Usaha). ada sumber dana lainnya. sumber dana lainnya. sumber dana lainnya. sumber dana lainnya.

1 M Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan
dari pemerintah desa.
Sudah ada untuk dana Sudah ada untuk minimal 2 Sudah ada untuk minimal 3 Sudah ada untuk minimal 4 Dana dari pemerintah desa bisa berasal dari Alokasi Dana
minimal 1 kegiatan setiap kegiatan setiap tahunnya kegiatan, setiap tahunnya atau lebih kegiatan, setiap Desa (ADD) atau Dana Bansos terutama menyangkut kegiatan
tahunnya tahunnya : penyuluhan dan motivasi masyarakat, penggerakkan
masyarakat untuk ikut berpartisipasi dalam kegiatan Desa
siaga Aktif, koordinasi dengan seluruh pemangku kepentingan
untuk melaksanakan pengembangan Desa siaga Aktif. Tuliskan
kegiatan yang dibiayai. Lihat catatan.

2 M Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Kegiatan yang didukung sesuai kesepakatan warga. Tuliskan
dari masyarakat minimal 1 kegiatan, setiap minimal 1 kegiatan setiap minimal 2 kegiatan, setiap minimal 2 atau lebih kegiatan yang dibiayai. Lihat catatan.
tahunnya tahunnya tahunnya. kegiatan, setiap tahunnya.

3 M Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Sudah ada dana untuk Kegiatan yang didukung sesuai kesepakatan warga dengan
dari dunia usaha/swasta minimal 1 kegiatan, setiap minimal 1 kegiatan setiap minimal 2 kegiatan, setiap minimal 2 atau lebih dunia usaha/swasta. Tuliskan kegiatan yang dibiayai. Lihat
tahunnya tahunnya tahunnya. kegiatan, setiap tahunnya. catatan.

Jumlah Hasil / Skor V SKOR IDEAL 400

Jlh skor / skor ideal X 100

VI Peran serta masyarakat dan organisasi Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Lihat dokumen, notulen, buku kerja. Unsur ormas dan
kemasyarakatan masyarakat dan tidak ada masyarakat dan peran masyarakat dan peran masyarakat dan peran jejaring promkes terdiri dari unsur tokoh wanita, pemuda,
peran aktif ormas aktif 1 ormas aktif 2 ormas aktif lebih dari 2 ormas agama, aparat desa

1 P Peran Aktif Masyarakat Ada minimal 1 jenis kegiatan Ada minimal 2 jenis kegiatan Ada minimal 3 jenis kegiatan Ada 4 atau lebih jenis Peran aktif bisa dalam tahap perencanaan kegiatan,
kegiatan pelaksanaan kegiatan (penyuluhan kesehatan, penggerakkan
masyarakat untuk melaksanakan gerakan masyarakat,
melaksanakan kegiatan), monitoring evaluasi kegiatan., dsb.
Peran aktif masyarakat dapat dilakukan di tingkat individu,
keluarga, kelompok masyarakat. Tuliskan kegiatan yang
dilakukan.

NO KRITERIA YANG DIPANTAU
2 P Peran Aktif Organisasi Kemasyarakatan
3 P Jejaring promosi kesehatan
4 P Pertemuan Jejaring Promosi Kesehatan
VII Peraturan kepala desa / kepala
kelurahan, peraturan Bupati/Walikota
1 M Peraturan kepala desa/lurah
2 M Peraturan Bupati/Walikota
PRATAMA
25
Ada ormas tetapi belum
berperan serta aktif
Ada jejaring, terdiri 1 unsur
(tokoh wanita, pemuda,
agama, ormas, aparat
desa/kelurahan)
Ada pertemuan belum rutin
Belum ada
Belum ada
Belum ada
MADYA
50
Ada peran aktif 1 ormas
dalam 1 jenis
Ada jejaring, terdiri 2 unsur
(tokoh wanita, pemuda,
agama, ormas, aparat desa/
kelurahan)
Setiap tiga bulan rutin
Ada, belum direalisasikan
Ada, untuk mengatur minimal
satu aspek dalam
pengembangan desa siaga aktif
belum direalisasikan
Ada, untuk mengatur minimal
satu aspek dalam
pengembangan desa siaga aktif
belum direalisasikan
PURNAMA
75
Ada peran aktif 2 ormas
dalam satu jenis kegiatan
Ada jejaring, terdiri 3 unsur
(tokoh wanita, pemuda,
agama, ormas, aparat desa/
kelurahan)
Setiap dua bulan, rutin
Ada, sudah direalisasikan Ada, sudah direalisasikan
Ada, untuk mengatur minimal
dua aspek dalam
pengembangan desa siaga aktif
dan sudah direalisasikan
Ada, untuk mengatur minimal
dua aspek dalam
pengembangan desa siaga aktif
dan sudah direalisasikan
MANDIRI
HASIL/ SKOR KETERANGAN
100
Ada peran aktif minimal 2 Peran aktif bisa dalam tahap perencanaan kegiatan,
ormas untuk 2 jenis pelaksanaan kegiatan (penyuluhan kesehatan, penggerakkan
kegiatan masyarakat untuk melaksanakan gerakan masyarakat,
melaksanakan kegiatan), monitoring evaluasi kegiatan., dsb.
Peran aktif organisasi masyarakat dapat dilakukan berupa
kegiatan langsung, dukungan sarana dsb. Tuliskan kegiatan
yang dilakukan oleh masing-masing ormas.
Ada jejaring, terdiri dari 4 Lihat buku catatan kegiatan Forum Desa/Kelurahan
atau lebih unsur tokoh
wanita, pemuda, agama,
ormas, aparat desa/
kelurahan
Setiap bulan dan rutin Lihat dokumen notulen kegiatan Forum Desa/Kelurahan
Jumlah Hasil / Skor VI SKOR IDEAL 400
Jlh skor / skor ideal X 100
Lihat dokumen, notulen, buku kerja
Ada, untuk mengatur minimal 3 Peraturan mencakup pengaturan pengembangan
aspek (pendanaan, desa/kelurahan siaga, yang meliputi tiga aspek (pendanaan,
kelembagaan, pemberdayaan kelembagaan, dan pemberdayaan masyarakat) dari
masyarakat) dalam
pengembangan desa siaga aktif, berupa Surat Keputusan
pengembangan desa siaga aktif
dan sudah direalisasikan Kepala Desa/Lurah, Peraturan Desa/Kelurahan, Instruksi
Kepala Desa/Lurah
Ada, untuk mengatur minimal 3 Peraturan mencakup pengaturan pengembangan
aspek (pendanaan, desa/kelurahan siaga, yang meliputi tiga aspek (pendanaan,
kelembagaan, pemberdayaan kelembagaan, dan pemberdayaan masyarakat) dari
masyarakat) dalam
pengembangan desa siaga, berupa Surat Keputusan
pengembangan desa siaga aktif
dan sudah direalisasikan Bupati/Walikota, Peraturan Bupati/Walikota, Instruksi
Bupati/Walikota, Perda dan Sistem Kesehatan Daerah (SKD)
Jumlah Hasil / Skor VII SKOR IDEAL 200

NO KRITERIA YANG DIPANTAU
VIII Pembinaan PHBS Rumah Tangga
(Upaya menciptakan dan terwujudnya
PHBS)
1 P Pembinaan terhadap rumah tangga /
keluarga tentang PHBS di tatanan Rumah
Tangga.maupun PHBS di tatanan lainnya.
2 M Data / Peta PHBS
3 P Rencana tindak lanjut pendataan
4 P Pembinaan bagi kader dasa wisma / kader
lain tentang PHBS Rumah Tangga
5 P Promosi/penyuluhan tentang PHBS
6 P Gerakan peningkatan PHBS
PRATAMA
25
Kurang dari 20% rumah
tangga yang ada
Kurang dari 20% rumah
tangga yang ada
Ada (data / peta PHBS tidak
lengkap dirinci per Indikator
PHBS dan % rumah tangga
sehat) tingkat desa /
kelurahan ; satgas tidak
dapat menjelaskan
Ada untuk peningkatan 5
indikator PHBS ; ada
dokumen rencana dan tidak
lengkap
Sudah dilakukan dengan
jumlah kader berasio 1
kader untuk > 75 rumah
tangga/KK
Ada penyuluhan / gerakan
peningkatan 5 indikator
PHBS ; ada dokumen
kegiatan penyuluhan tetapi
tidak lengkap
Ada kegiatan peningkatan
5 indikator PHBS ; tidak
merata di seluruh RW dan
ada dokumentasi tidak
lengkap
MADYA PURNAMA
50 75
Minimal 20 % rumah Minimal 40 % rumah
tangga yang ada tangga yang ada
Minimal 20 % rumah tangga Minimal 40 % rumah tangga Minimal 70 % rumah tangga
yang ada yang ada yang ada
Ada (data / peta PHBS Ada (data / peta PHBS tidak
dirinci per Indikator PHBS lengkap dirinci per Indikator
dan % rumah tangga sehat) PHBS dan % rumah tangga
tingkat desa / kelurahan ; sehat) per RW ; satgas tidak
satgas dapat menjelaskan dapat menjelaskan
Ada untuk peningkatan 5 Ada untuk peningkatan 5 Ada untuk peningkatan 5
indikator PHBS ; ada indikator PHBS ; ada
dokumen rencana dan dokumen rencana tapi tidak
lengkap lengkap
Sudah dilakukan dengan Sudah dilakukan dengan
jumlah kader berasio 1 jumlah kader berasio 1
kader untuk 51-75 rumah kader untuk 21-50 rumah
tangga/KK tangga/KK
Ada penyuluhan/ gerakan Ada penyuluhan/ gerakan
peningkatan 5 indikator peningkatan > 5 indikator
PHBS ; ada dokumen PHBS ; ada dokumen
kegiatan penyuluhan dan kegiatan penyuluhan tetapi
lengkap tidak lengkap
Ada kegiatan peningkatan Ada kegiatan peningkatan >
5 indikator PHBS ; tidak 5 indikator PHBS ; merata
merata di seluruh RW dan di seluruh RW dan RT dan
ada dokumentasi lengkap ada dokumentasi tidak
lengkap.
MANDIRI
HASIL/ SKOR KETERANGAN
100
Jlh skor / skor ideal X 100
Minimal 70 % rumah Diisi sesuai dengan kondisi unsur yang dipantau.
tangga yang ada
Lihat catatan kegiatan
Ada (data / peta PHBS Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
dirinci per Indikator PHBS Siaga
dan % rumah tangga sehat)
per RW ; satgas dapat
menjelaskan
Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
indikator PHBS ; ada Siaga
dokumen rencana dan
lengkap
Sudah dilakukan dengan Lihat catatan kegiatan
jumlah kader berasio 1
kader untuk 10-20 rumah
tangga/KK
Ada penyuluhan/ gerakan Lihat di tempat yang menjadi sekretariat Desa/ Kelurahan/ RW
peningkatan > 5 indikator Siaga, observasi lapangan
PHBS ; ada dokumen
kegiatan penyuluhan dan
lengkap
Ada kegiatan peningkatan > Lihat catatan kegiatan
5 indikator PHBS ; merata
di seluruh RW dan RT dan
ada dokumentasi lengkap.
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

Jumlah Hasil / Skor VIII SKOR IDEAL 600

Jlh skor / skor ideal X 100

IX Cakupan Kegiatan
1 - D/S 40% 40 - 59 % 60 - 79 % 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan. Un tuk melihat tingkat
partisipasi masyarakat khususnya ibu balita.
2 - LIL 40% 40 - 59 % 60 - 79 % 80 % Lihat dokumen kegiatan
3 - UCI 40% 40 - 59 % 60 - 79 % 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan. Jenis imunisasi BCG, DPT
III, Polio IV, campak
4 - K4 40% 40 - 59 % 60 - 79 % 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
5 - Linakes 40% 40 - 59 % 60 - 79 % 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
6 - KN2 40% 40 - 59 % 60 - 79 % 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB
7 - BBLR yang dirujuk 40% 40 - 59 % 60 - 79 % 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB

8 - Jml Bayi tidak naik ditangani 40% 40 - 59 % 60 - 79 % 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB

9 - Jml Balita tidak naik ditangani 40% 40 - 59 % 60 - 79 % 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB

10 - Pelayanan KLB dalam 24 jam 40% 40 - 59 % 60 - 79 % 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan KIA/KB

11 - Rumah Sehat < 40 % 40 - 60 % 61 - 80 % > 80 % Lihat dokumen kegiatan, Rumah sehat : sarana air bersih,
jamban keluarga, ventilasi, lantai kedap air, sarana buang
sampah dan SPAL.
12 - % Posyandu Purnama dan mandiri < 16 % 16 - 31 % 32 - 65 % > 65 % Lihat dokumen telaah kemandirian posyandu
13 - Kadarzi 40% 40 - 59 % 60 - 79 % 80 % Lihat dokumen kegiatan, laporan.memenuhi 5 indikator kadarzi.

14 - Rumah Tangga BER-PHBS < 16 % 16 - 31 % 32 - 65 % > 65 % Lihat dokumen kegiatan, laporan. Memenuhi 10 indikator
rumah tangga sehat.

Jumlah Hasil / Skor IX SKOR IDEAL 1.400

Jlh skor / skor ideal X 100


NO KRITERIA YANG DIPANTAU
I FORUM DESA/KELURAHAN
II Kader Pembangunan masyarakat
(KPM) / Kader Kesehatan
III Kemudahan Akses Pelayanan
Kesehatan Dasar (posyandu
IV Posyandu dan UKBM lainnya aktif
V Dukungan dana untuk kegiatan
kesehatan di desa (Pemerintah desa /
kelurahan, Masyarakat, Dunia Usaha).
VI Peran serta masyarakat dan organisasi Ada peran aktif
kemasyarakatan
VII Peraturan kepala desa / kepala
kelurahan, peraturan Bupati/Walikota
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100
Format Penetapan Strata Desa / Kelurahan Siaga Aktif (Ringkas)
Ada, belum berjalan Ada, berjalan tetapi Ada, berjalan setiap Ada, berjalan setiap bulan Dianggap berjalan minimal pertemuan Forum
belum rutin setiap triwulan Desa/Kelurahan dilaksanakan
triwulan
Sudah ada minimal 2 Sudah ada minimal 3-5 Sudah ada minimal 6-8 Sudah ada 9 orang atau Diisi berdasarkan kondisi unsur KPM dan Kader
orang orang orang lebih kesehatan
Ya Ya Ya Ya Diisi ya sesuai dengan jenis sarana pelayanan
kesehatan dasar yang bisa diakses oleh masyarakat
setiap hari. Yankesdas yg diberikan minimal : yankes
bumil, yankes buteki, yankes anak, penemuan dan
penanganan penderita penyakit.
Posyandu aktif, UKBM Posyandu aktif, 2 UKBM Posyandu aktif, 3 UKBM Posyandu aktif, 4 UKBM Posyandu dikembangkan menuju strata purnama dan mandiri.
lainnya belum aktif lainnya aktif lainnya aktif lainnya aktif UKBM yang harus dikembangkan UKBM Maternal, Surveilance
ber-Basis Masyarakat, Kedaruratan dan Bencana, penyehatan
lingkungan serta Upaya Keluarga Sadar Gizi (kadrzi). UKBM
lainnya dikembangkan sesuai kebutuhan setempat.
Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Diisi sesuai kondisi unsur dukungan dana untuk kegiatan
pemerintah desa, belum pemerintah desa, serta 1 pemerintah desa, serta 2 pemerintah desa, serta 2 kesehatan di desa.
ada sumber dana lainnya. sumber dana lainnya. sumber dana lainnya. sumber dana lainnya.
Ada peran aktif Ada peran aktif Ada peran aktif Lihat dokumen, notulen, buku kerja. Unsur ormas dan
masyarakat dan tidak ada masyarakat dan peran masyarakat dan peran masyarakat dan peran jejaring promkes terdiri dari unsur tokoh wanita, pemuda,
peran aktif ormas aktif 1 ormas aktif 2 ormas aktif lebih dari 2 ormas agama, aparat desa
Belum ada Ada, belum direalisasikan Ada, sudah direalisasikan Ada, sudah direalisasikan Lihat dokumen, notulen, buku kerja
 PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
NO KRITERIA YANG DIPANTAU HASIL/ SKOR KETERANGAN
25 50 75 100

VIII Pembinaan PHBS Rumah Tangga Kurang dari 20% rumah Minimal 20 % rumah Minimal 40 % rumah Minimal 70 % rumah Diisi sesuai dengan kondisi unsur yang dipantau.
(Upaya menciptakan dan terwujudnya tangga yang ada tangga yang ada tangga yang ada tangga yang ada
PHBS)
 PEMANTAUAN KEGIATAN SIAGA DI TINGKAT KECAMATAN

KECAMATAN :
TAHUN :

NO. KRITERIA JENIS KEGIATAN YANG DILAKUKAN FREKUENSI Hasil KETERANGAN

1. Terkoordinasikan dan
terintegrasikannya kegiatan
pengembangan dan pelaksanaan
DESI aktif dg. Kegiatan
pembangunan masyarakat lainnya
Pemantauan
pertemuan koordinasi/integrasi minimal 2 kali setahun laporan/notulen pert. kegiatan yang
terintegrasi termasuk dukungan dana,
dokumentasi

2. Terkoordinasikannya penerapan
tentang kebijakan yang
berhubungan dg kegiatan
pengembangan Desi aktif.
pertemuan perencanaan, koordinasi
pelaksanaan, pelaksanaan dan
pembahasan hasil pemantauan/ evaluasi
termasuk pembinaan terintegrasi dalam
pengembangan desa siaga aktif
minimal tiga kali setahun : a) dokumen perencanaan, proposal kegiatan,
pertemuan perencanaan, b) laporan pelaksanaan kegiatan, laporan hasil
koordinasi pelaksanaan, monev/pembinaan, dokumentasi kegiatan
c)koordinasi dan pembahasan
hasil pemantauan/evaluasi
termasuk pembinaan

3 Terbentuknya forum desa/kel. - pertemuan dengan pihak/sektor minimal 4 kali setahun laporan/notulen pertemuan, SK.penetapan
Siaga tingkat kecamatan yg terkait - pembuatan SK forum , struktur forum termasuk
tertuang dalam SK Camat. pembagian peran/tugas

4 Adanya sistem Informasi desa dan pengisian profil desa didokumentasikan di diperbaharui satu tahun dokumen profil desa yang ada di tingkat
kelurahan siaga aktif yg kecamatan, diperbaharui secara berkala sekali kecamatan
terintegrasi dalam profil desa /
kleurahan lingkup kecamatan

5 Pertemuan berkala forum pertemuan, dialog interaktif, diskusi minimal 4 kali setahun laporan/notulen pertemuan, rencana kerja
desa/kel. Siaga tingkat Kecamatan
dilaksanakan minimal 4 kali
setahun.
6 Pembinaan DESI aktif terencana, pertemuan, dialog interaktif, diskusi, minimal 4 kali setahun jadwal & lokasi pembinaan, laporan
terintegrasi, berjenjang dan kunjungan lapangan kegiatan pembinaan, dokumentasi kegiatan
berkelanjutan.
 Format penetapan Strata Desa Siaga Aktif

No Kriteria Pratama Madya Purnama Mandiri

1 Forum Desa / Kelurahan Ada, belum berjalan Ada, berjalan tetapi belum Ada, berjalan setiap triwulan Ada, berjalan setiap bulan
rutin setiap triwulan

2 Kader Pembangunan Sudah ada minimal 2 orang Sudah ada minimal 3-5 orang Sudah ada minimal 6-8 orang Sudah ada 9 orang atau lebih
masyarakat (KPM) / Kader
Kesehatan
3 Kemudahan Akses Pelayanan Ya (sebutkan) Ya (sebutkan) Ya (sebutkan) Ya (sebutkan)
Kesehatan Dasar (posyandu)

4 Posyandu dan UKBM lainnya Posyandu aktif, UKBM Posyandu aktif, 2 UKBM Posyandu aktif, 3 UKBM Posyandu aktif, 4 UKBM
aktif lainnya belum aktif lainnya aktif (sebutkan) lainnya aktif (sebutkan) lainnya aktif (sebutkan)

5 Dukungan dana untuk Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari Sudah ada dana dari
kegiatan kesehatan di desa pemerintah desa, belum ada pemerintah desa, serta 1 pemerintah desa, serta 2 pemerintah desa, serta 2
(Pemerintah desa / kelurahan, sumber dana lainnya. sumber dana lainnya sumber dana lainnya sumber dana lainnya
Masyarakat, Dunia Usaha). (sebutkan). (sebutkan). (sebutkan).

6 Peran serta masyarakat dan Ada peran aktif masyarakat Ada peran aktif masyarakat Ada peran aktif masyarakat Ada peran aktif masyarakat
organisasi kemasyarakatan dan tidak ada peran aktif dan peran aktif 1 ormas dan peran aktif 2 ormas dan peran aktif lebih dari 2
ormas (sebutkan). (sebutkan). ormas (sebutkan).

7 Peraturan kepala desa /
kepala kelurahan, peraturan
Bupati/Walikota
8 Pembinaan PHBS Rumah
Tangga (Upaya menciptakan
dan terwujudnya PHBS)
Belum ada Ada, belum direalisasikan Ada, sudah direalisasikan Ada, sudah direalisasikan
(sebutkan). (sebutkan). (sebutkan).
Pembinaan PHBS Kurang Pembinaan PHBS minimal Pembinaan PHBS minimal Pembinaan PHBS minimal
dari 20% rumah tangga yang 20 % rumah tangga yang ada 40 % rumah tangga yang ada 70 % rumah tangga yang ada
ada

KESIMPULAN STRATA PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

ormat penetapan Strata Desa Siaga Aktif

Keterangan
Dianggap berjalan minimal pertemuan Forum
Desa/Kelurahan dilaksanakan

Diisi berdasarkan kondisi unsur KPM dan Kader kesehatan

Diisi ya sesuai dengan jenis sarana pelayanan kesehatan

dasar yang bisa diakses oleh masyarakat setiap hari.
Yankesdas yg diberikan minimal : yankes bumil, yankes
buteki, yankes anak, penemuan dan penanganan penderita
penyakit.

Posyandu dikembangkan menuju strata purnama dan

mandiri. UKBM yang harus dikembangkan UKBM Maternal,
Surveilance ber-Basis Masyarakat, Kedaruratan dan
Bencana, penyehatan lingkungan serta Upaya Keluarga
Sadar Gizi (kadrzi). UKBM lainnya dikembangkan sesuai
kebutuhan setempat.

Diisi sesuai kondisi unsur dukungan dana untuk kegiatan

kesehatan di desa.

Lihat dokumen, notulen, buku kerja. Unsur ormas dan

jejaring promkes terdiri dari unsur tokoh wanita, pemuda,
agama, aparat desa

Lihat dokumen, notulen, buku kerja

Diisi sesuai dengan kondisi unsur yang dipantau.

 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

NAMA DESA/KELURAHAN : ..........................................................

KECAMATAN : ...........................................................

KABUPATEN/KOTA : ...........................................................

PROVINSI : ............................................................

TANGGAL : ...........................................................

* Beri tanda (V) pada kolom yang sesuai dengan kondisi Desa/Kelurahan
* Isi dengan angka pada kolom yang menyatakan jumlah

1. FORUM MASYARAKAT DESA/KELURAHAN

( ) sudah dibentuk ( ) belum dibentuk

Jika sudah dibentuk :

( ) Belum berjalan.
( ) Sudah berjalan, tapi belum rutin.
( ) Sudah berjalan rutin setiap triwulan.
( ) Sudah berjalan rutin setiap bulan.

2. KPM/KADER KESEHATAN
( ) sudah memilik ( ) belum memiliki

Jika sudah, berapa jumlahnya:

( ) 1 orang.
( ) 2 orang.
( ) 3 hingga 5 orang.
( ) 6 hingga 8 orang.
( ) 9 atau lebih.

Jika sudah ada KPM/Kader Kesehatan, yang sudah pernah ikut pelatihan..........orang.

3. KEMUDAHAN AKSES KE PELAYANAN KESEHATAN DASAR

Pos Kesehatan Desa/Kelurahan :
( ) ada ( ) tidak ada

Puskesmas, Pustu, Puskesmas Keliling atau sarana kesehatan lain yang setiap hari
memberikan pelayanan.
( ) mudah dijangkau ( ) sulit dijangkau

4. POSYANDU DAN UKBM

a. Posyandu :
( ) Pratama ( ) Madya ( ) Purnama ( ) Mandiri

b. UKBM yang memberikan pelayanan secara rutin :

( ) ada ( ) tidak ada

c. Jika ada UKBM yang demikian, berapa jumlahnya :

( ) 1 UKBM ( ) 2 UKBM ( ) 3 UKBM ( ) 4 UKBM atau lebih
5. DANA UNTUK DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
a. Alokasi dari dana dari Desa/Kelurahan : ( ) ada ( ) belum ada
b. Dukungan dana dari sumber lain : ( ) ada ( ) belum ada
c. Bila ada dukungan dana dari sumber lain, ada berapa sumber :
( ) 1 sumber ( ) 2 sumber ( ) lebih dari 2 sumber

6. PERAN SERTA MASYARAKAT DAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN

Peran serta aktif masyarakat :
( ) ada ( ) belum ada

Peran serta aktif organisasi kemasyarakatan :

( ) ada ( ) belum ada

Jika ada organisasi kemasyarakatan (Ormas) yang aktif, berapa jumlahnya :

( ) 1 Ormas ( ) 2 Ormas ( ) lebih dari 2 Ormas

7. PERATURAN DI DESA/KELURAHAN TENTANG DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

( ) sudah ada ( ) belum ada

Jika sudah ada :

( ) sudah dilaksanakan/diterapkan
( ) belum dilaksanakan/diterapkan

8. PEMBINAAN PHBS RUMAH TANGGA

Jumlah rumah tangga keseluruhan : ................................KK
Jumlah rumah tangga yang secara rutin mendapat penyuluhan/bimbingan tentang
cara menjaga kesehatan serta berperilaku bersih dan sehat : ..............................KK
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN RW SIAGA AKTIF

NAMA RW : ..........................................................

DESA/KELURAHAN : .........................................................

KECAMATAN : ...........................................................

TANGGAL : ...........................................................

* Beri tanda (V) pada kolom yang sesuai dengan kondisi RW SIAGA AKTIF
* Isi dengan angka pada kolom yang menyatakan jumlah

1. FORUM MASYARAKAT DESA/KELURAHAN

( ) sudah dibentuk ( ) belum dibentuk

Jika sudah dibentuk :

( ) Belum berjalan.
( ) Sudah berjalan, tapi belum rutin.
( ) Sudah berjalan rutin setiap triwulan.
( ) Sudah berjalan rutin setiap bulan.

2. KPM/KADER KESEHATAN
( ) sudah memilik ( ) belum memiliki

Jika sudah, berapa jumlahnya:

( ) 1 orang.
( ) 2 orang.
( ) 3 hingga 5 orang.
( ) 6 hingga 8 orang.
( ) 9 atau lebih.

Jika sudah ada KPM/Kader Kesehatan, yang sudah pernah ikut pelatihan..........orang.

3. KEMUDAHAN AKSES KE PELAYANAN KESEHATAN DASAR

Pos Kesehatan Desa/Kelurahan :
( ) ada ( ) tidak ada

Puskesmas, Pustu, Puskesmas Keliling atau sarana kesehatan lain yang setiap hari
memberikan pelayanan.
( ) mudah dijangkau ( ) sulit dijangkau

4. POSYANDU DAN UKBM

a. Posyandu :
( ) Pratama ( ) Madya ( ) Purnama ( ) Mandiri

b. UKBM yang memberikan pelayanan secara rutin :

( ) ada ( ) tidak ada

c. Jika ada UKBM yang demikian, berapa jumlahnya :

( ) 1 UKBM ( ) 2 UKBM ( ) 3 UKBM ( ) 4 UKBM atau lebih
5. DANA UNTUK DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF
a. Alokasi dari dana dari Desa/Kelurahan : ( ) ada ( ) belum ada
b. Dukungan dana dari sumber lain : ( ) ada ( ) belum ada
c. Bila ada dukungan dana dari sumber lain, ada berapa sumber :
( ) 1 sumber ( ) 2 sumber ( ) lebih dari 2 sumber

6. PERAN SERTA MASYARAKAT DAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN

Peran serta aktif masyarakat :
( ) ada ( ) belum ada

Peran serta aktif organisasi kemasyarakatan :

( ) ada ( ) belum ada

Jika ada organisasi kemasyarakatan (Ormas) yang aktif, berapa jumlahnya :

( ) 1 Ormas ( ) 2 Ormas ( ) lebih dari 2 Ormas

7. PERATURAN DI DESA/KELURAHAN TENTANG DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

( ) sudah ada ( ) belum ada

Jika sudah ada :

( ) sudah dilaksanakan/diterapkan
( ) belum dilaksanakan/diterapkan

8. PEMBINAAN PHBS RUMAH TANGGA

Jumlah rumah tangga keseluruhan : ................................KK
Jumlah rumah tangga yang secara rutin mendapat penyuluhan/bimbingan tentang
cara menjaga kesehatan serta berperilaku bersih dan sehat : ..............................KK