I Berangkat : BLUD UPTD Puskesmas

dari Banjar 3
(Tempat
Kedudukan) :
Ke Gedung Sport Jawa Barat
: Jalan Pacuan Kuda No. 15B
Pada tanggal 02 Juli 2020

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

BLUD UPTD PUSKESMAS BANJAR 3

Eti Rohaeti, S.Kep

NIP : 19860315200902 2 008
II Tiba di : Gedung Sport Jawa Barat Berangkat : Gedung Sport Jawa Barat
Jalan Pacuan Kuda No. 15B dari Jalan Pacuan Kuda No. 15B
:
Pada 02 Juli 2020 : BLUD UPTD Puskesmas
Tanggal Ke : Banjar 3 02 Juli 2020
Kepala Pada tanggal
Kepala

III Tiba di : Berangkat :

Pada : dari :
Tanggal Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

I Tiba di : Berangkat :
V Pada : dari :
Tanggal Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

V Tiba di : BLUD UPTD Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Banjar 3 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada : 02 Juli 2020 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Tanggal yang sesingkat–singkatnya

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

BLUD UPTD PUSKESMAS BANJAR 3 BLUD UPTD PUSKESMAS BANJAR 3

Eti Rohaeti, S.Kep Eti Rohaeti, S.Kep

NIP : 19860315200902 2 008 NIP : 19860315200902 2 008
V CATATAN LAIN LAIN
I PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan.