Anda di halaman 1dari 16

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

UPTD PUSKESMAS BUNGA MAYANG


Jalan Lintas Martapura_muara dua km.13 Desa Negeri Ratu Kec.Bunga Mayang Kab.Oku Timur Kode Pos 32181
Email : Puskesmas Bunga Mayang @gmail.com / facebook : Puskesmas Bunga Mayang

SURAT TUGAS
Nomor : / / PKM-BM/III/2017

Pejabat yang Memberi Perintah : KEPALA UPTD PUSKESMAS BUNGA MAYANG


Tugas

MEMERINTAHKAN

Pelaksana Tugas 1 Nama : Oscar Vicky, SKM


Pangkat / Gol : Penata muda / III a
NIP/Nrptt : 198700927 200904 1002
Jabatan : PJ Kesehatan Lingkungan
Puskesmas Bunga Mayang
2 Nama : Rado Wijaya, AM.Kep
Pangkat / Gol : -
NIP/Nrptt : -
Jabatan : PJ Olahraga

Maksud Perjalanan : Pembinaan PHBS


Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Peracak
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) Hari
Tanggal Berangkat : 4 Maret 2017
Tanggal Kembali : 4 Maret 2017
Pembebanan Anggaran :
c. Instansi : Dinas Kesehatan OKU Timur
d. Kode Rekening :

Dikeluarkan di Negeri Ratu


Pada Tanggal 01 Maret 2017
Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Muslim Ajis,SKM.MM
NIP 19720105 199603 1 002
I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Bunga Mayang
Pada Tanggal :
Ke :

Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Yosi fitriani, SKM


NIP. 19730105 99603 1 002

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Desa Kepala Desa

------------------------------ --------------------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Dari : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di :
Pada Tanggal :
Telah diperikas dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya Pejabat yang berwenang / Pejabat
lainnya yang ditunjuk

Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Yosi fitriani, SKM


NIP. 19730105 99603 1 002

VI. Catatan lain-lain


VII. Perhatian:
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, par a pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS BUNGA MAYANG
Jalan Lintas Martapura_muara dua km.13 Desa Negeri Ratu Kec.Bunga Mayang Kab.Oku Timur Kode Pos 32181
Email : Puskesmas Bunga Mayang @gmail.com / facebook : Puskesmas Bunga Mayang

SURAT TUGAS
Nomor : / / PKM-BM/III/2017

Pejabat yang Memberi Perintah : KEPALA UPTD PUSKESMAS BUNGA MAYANG


Tugas

MEMERINTAHKAN

Pelaksana Tugas 1 Nama : Oscar Vicky, SKM


Pangkat / Gol : Penata muda / III a
NIP/Nrptt : 198700927 200904 1002
Jabatan : PJ Kesehatan Lingkungan
Puskesmas Bunga Mayang
2 Nama : Rado Wijaya, AM.Kep
Pangkat / Gol : -
NIP/Nrptt : -
Jabatan : PJ Olahraga

Maksud Perjalanan : Pembinaan PHBS


Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Tunas Peracak
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) Hari
Tanggal Berangkat : 3 Maret 2017
Tanggal Kembali : 3 Maret 2017
Pembebanan Anggaran :
c. Instansi : Dinas Kesehatan OKU Timur
d. Kode Rekening :

Dikeluarkan di Negeri Ratu


Pada Tanggal 1 Maret 2017
Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang
Muslim Ajis,SKM.MM
NIP 19720105 199603 1 002

I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Bunga Mayang


Pada Tanggal : 3 Maret 2017
Ke : Desa Tunas Peracak

Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Muslim Ajis, SKM.MM


NIP 19720105 199603 1 002

II. Tiba di : Desa Peracak Berangkat dari : Desa Peracak


Pada Tanggal : 3 Maret 2017 Ke : UPTD Puskesmas Bunga Mayang
Pada Tanggal : 3 Maret 2017

Kepala Desa Peracak Kepala Desa Peracak

------------------------------ --------------------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Dari : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Bunga Mayang


Pada Tanggal : 3 Maret 2017
Telah diperikas dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya Pejabat yang berwenang / Pejabat
lainnya yang ditunjuk

Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Muslim Ajis, SKM.MM


NIP 19720105 199603 1 002
VI. Catatan lain-lain
VII. Perhatian:
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, par a pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS BUNGA MAYANG
Jalan Lintas Martapura_muara dua km.13 Desa Negeri Ratu Kec.Bunga Mayang Kab.Oku Timur Kode Pos 32181
Email : Puskesmas Bunga Mayang @gmail.com / facebook : Puskesmas Bunga Mayang

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / PKM-BM/III/2017

Pejabat yang Memberi Perintah : KEPALA UPTD PUSKESMAS BUNGA MAYANG


Tugas

MEMERINTAHKAN

Pelaksana Tugas 1 Nama : Oscar Vicky, SKM


Pangkat / Gol : Penata muda / III a
NIP/Nrptt : 198700927 200904 1002
Jabatan : PJ Kesehatan Lingkungan
Puskesmas Bunga Mayang
2 Nama : Rado Wijaya, AM.Kep
Pangkat / Gol : -
NIP/Nrptt : -
Jabatan : PJ Olahraga

Maksud Perjalanan : Pembinaan PHBS


Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Negeri Ratu Baru
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) Hari
Tanggal Berangkat : 2 Maret 2017
Tanggal Kembali : 2 Maret 2017
Pembebanan Anggaran :
c. Instansi : Dinas Kesehatan OKU Timur
d. Kode Rekening :

Dikeluarkan di Negeri Ratu


Pada Tanggal 1 Maret 2017
Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Muslim Ajis,SKM.MM
NIP 19720105 199603 1 002
I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Bunga Mayang
Pada Tanggal : 22 Mei 2017
Ke : Desa Peracak

Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Yosi Fitriani, SKM


NIP 19731017 199301 2 002

II. Tiba di : Desa Peracak Berangkat dari : Desa Peracak


Pada Tanggal : 22 Mei 2017 Ke : UPTD Puskesmas Bunga Mayang
Pada Tanggal : 22 Mei 2017

Kepala Desa Peracak Kepala Desa Peracak

------------------------------ --------------------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Dari : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Bunga Mayang


Pada Tanggal : 22 Mei 2017

Telah diperikas dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya Pejabat yang berwenang / Pejabat
lainnya yang ditunjuk

Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Yosi Fitriani, SKM


NIP 19731017 199301 2 002
VI. Catatan lain-lain
VII. Perhatian:
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, par a pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS BUNGA MAYANG
Jalan Lintas Martapura_muara dua km.13 Desa Negeri Ratu Kec.Bunga Mayang Kab.Oku Timur Kode Pos 32181
Email : Puskesmas Bunga Mayang @gmail.com / facebook : Puskesmas Bunga Mayang

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / PKM-BM/III/2017

Pejabat yang Memberi Perintah : KEPALA UPTD PUSKESMAS BUNGA MAYANG


Tugas

MEMERINTAHKAN

Pelaksana Tugas 1 Nama : Oscar Vicky, SKM


Pangkat / Gol : Penata muda / III a
NIP/Nrptt : 198700927 200904 1002
Jabatan : PJ Kesehatan Lingkungan
Puskesmas Bunga Mayang
2 Nama : Rado Wijaya, AM.Kep
Pangkat / Gol : -
NIP/Nrptt : -
Jabatan : PJ Olahraga

Maksud Perjalanan : Pembinaan PHBS


Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Negeri Ratu
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) Hari
Tanggal Berangkat : 6 Maret 2017
Tanggal Kembali : 6 Maret 2017
Pembebanan Anggaran :
c. Instansi : Dinas Kesehatan OKU Timur
d. Kode Rekening :

Dikeluarkan di Negeri Ratu


Pada Tanggal 1 Maret 2017
Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Muslim Ajis,SKM.MM
NIP 19720105 199603 1 002
I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Bunga Mayang
Pada Tanggal : 22 Juni 2017
Ke : Desa Peracak

Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Yosi Fitriani, SKM


NIP 19731017 199301 2 002
II. Tiba di : Desa Peracak Berangkat dari : Desa Peracak
Pada Tanggal : 22 Juni 2017 Ke : UPTD Puskesmas Bunga Mayang
Pada Tanggal : 22 Juni 2017

Kepala Desa Peracak Kepala Desa Peracak

------------------------------ --------------------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Dari : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Bunga Mayang


Pada Tanggal : 22 Juni 2017

Telah diperikas dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya Pejabat yang berwenang / Pejabat
lainnya yang ditunjuk

Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Yosi Fitriani, SKM


NIP 19731017 199301 2 002
VI. Catatan lain-lain
VII. Perhatian:
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, par a pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS BUNGA MAYANG
Jalan Lintas Martapura_muara dua km.13 Desa Negeri Ratu Kec.Bunga Mayang Kab.Oku Timur Kode Pos 32181
Email : Puskesmas Bunga Mayang @gmail.com / facebook : Puskesmas Bunga Mayang

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / PKM-BM/III/2017

Pejabat yang Memberi Perintah : KEPALA UPTD PUSKESMAS BUNGA MAYANG


Tugas

MEMERINTAHKAN

Pelaksana Tugas 1 Nama : Oscar Vicky, SKM


Pangkat / Gol : Penata muda / III a
NIP/Nrptt : 198700927 200904 1002
Jabatan : PJ Kesehatan Lingkungan
Puskesmas Bunga Mayang
2 Nama : Rado Wijaya, AM.Kep
Pangkat / Gol : -
NIP/Nrptt : -
Jabatan : PJ Olahraga

Maksud Perjalanan : Pembinaan PHBS


Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Sabahlioh
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) Hari
Tanggal Berangkat : 7 Maret 2017
Tanggal Kembali : 7 Maret 2017
Pembebanan Anggaran :
c. Instansi : Dinas Kesehatan OKU Timur
d. Kode Rekening :

Dikeluarkan di Negeri Ratu


Pada Tanggal 6 Maret 2017
Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Muslim Ajis,SKM.MM
NIP 19720105 199603 1 002
I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Bunga Mayang
Pada Tanggal : 22 Juli 2017
Ke : Desa Peracak

Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Yosi Fitriani, SKM


NIP 19731017 199301 2 002
II. Tiba di : Desa Peracak Berangkat dari : Desa Peracak
Pada Tanggal : 22 Juli 2017 Ke : UPTD Puskesmas Bunga Mayang
Pada Tanggal : 22 Juli 2017

Kepala Desa Peracak Kepala Desa Peracak

------------------------------ --------------------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Dari : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Bunga Mayang


Pada Tanggal : 22 Juli 2017

Telah diperikas dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya Pejabat yang berwenang / Pejabat
lainnya yang ditunjuk

Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Yosi Fitriani, SKM


NIP 19731017 199301 2 002
VI. Catatan lain-lain
VII. Perhatian:
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, par a pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS BUNGA MAYANG
Jalan Lintas Martapura_muara dua km.13 Desa Negeri Ratu Kec.Bunga Mayang Kab.Oku Timur Kode Pos 32181
Email : Puskesmas Bunga Mayang @gmail.com / facebook : Puskesmas Bunga Mayang

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / PKM-BM/III/2017

Pejabat yang Memberi Perintah : KEPALA UPTD PUSKESMAS BUNGA MAYANG


Tugas

MEMERINTAHKAN

Pelaksana Tugas 1 Nama : Oscar Vicky, SKM


Pangkat / Gol : Penata muda / III a
NIP/Nrptt : 198700927 200904 1002
Jabatan : PJ Kesehatan Lingkungan
Puskesmas Bunga Mayang
2 Nama : Rado Wijaya, AM.Kep
Pangkat / Gol : -
NIP/Nrptt : -
Jabatan : PJ Olahraga

Maksud Perjalanan : Pembinaan PHBS


Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Tulang Bawang
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) Hari
Tanggal Berangkat : 08 Maret 2017
Tanggal Kembali : 08 Maret 2017
Pembebanan Anggaran :
c. Instansi : Dinas Kesehatan OKU Timur
d. Kode Rekening :

Dikeluarkan di Negeri Ratu


Pada Tanggal 06 Maret 2017
Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Muslim Ajis,SKM.MM
NIP 19720105 199603 1 002
I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Bunga Mayang
Pada Tanggal : 22 Agustus 2017
Ke : Desa Peracak

Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Yosi Fitriani, SKM


NIP 19731017 199301 2 002
II. Tiba di : Desa Peracak Berangkat dari : Desa Peracak
Pada Tanggal : 22 Agustus 2017 Ke : UPTD Puskesmas Bunga Mayang
Pada Tanggal : 22 Agustus 2017

Kepala Desa Peracak Kepala Desa Peracak

------------------------------ --------------------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Dari : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Bunga Mayang


Pada Tanggal : 22 Agustus2017

Telah diperikas dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya Pejabat yang berwenang / Pejabat
lainnya yang ditunjuk

Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Yosi Fitriani, SKM


NIP 19731017 199301 2 002
VI. Catatan lain-lain
VII. Perhatian:
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, par a pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS BUNGA MAYANG
Jalan Lintas Martapura_muara dua km.13 Desa Negeri Ratu Kec.Bunga Mayang Kab.Oku Timur Kode Pos 32181
Email : Puskesmas Bunga Mayang @gmail.com / facebook : Puskesmas Bunga Mayang

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / PKM-BM/III/2017

Pejabat yang Memberi Perintah : KEPALA UPTD PUSKESMAS BUNGA MAYANG


Tugas

MEMERINTAHKAN

Pelaksana Tugas 1 Nama : Oscar Vicky, SKM


Pangkat / Gol : Penata muda / III a
NIP/Nrptt : 198700927 200904 1002
Jabatan : PJ Kesehatan Lingkungan
Puskesmas Bunga Mayang
2 Nama : Rado Wijaya, AM.Kep
Pangkat / Gol : -
NIP/Nrptt : -
Jabatan : PJ Olahraga

Maksud Perjalanan : Pembinaan TPM


Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Sukabaru
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) Hari
Tanggal Berangkat : 09 Maret 2017
Tanggal Kembali : 09 Maret 2017
Pembebanan Anggaran :
c. Instansi : Dinas Kesehatan OKU Timur
d. Kode Rekening :

Dikeluarkan di Negeri Ratu


Pada Tanggal 08 Maret 2017
Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Muslim Ajis,SKM.MM
NIP 19720105 199603 1 002
I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Bunga Mayang
Pada Tanggal : 22 September 2017
Ke : Desa Peracak

Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Yosi Fitriani, SKM


NIP 19731017 199301 2 002
II. Tiba di : Desa Peracak Berangkat dari : Desa Peracak
Pada Tanggal : 22 September 2017 Ke : UPTD Puskesmas Bunga Mayang
Pada Tanggal : 22 September 2017

Kepala Desa Peracak Kepala Desa Peracak

------------------------------ --------------------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Dari : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Bunga Mayang


Pada Tanggal : 22 September 2017

Telah diperikas dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya Pejabat yang berwenang / Pejabat
lainnya yang ditunjuk

Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Yosi Fitriani, SKM


NIP 19731017 199301 2 002
VI. Catatan lain-lain
VII. Perhatian:
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, par a pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
UPTD PUSKESMAS BUNGA MAYANG
Jalan Lintas Martapura_muara dua km.13 Desa Negeri Ratu Kec.Bunga Mayang Kab.Oku Timur Kode Pos 32181
Email : Puskesmas Bunga Mayang @gmail.com / facebook : Puskesmas Bunga Mayang

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / / PKM-BM/III/2017

Pejabat yang Memberi Perintah : KEPALA UPTD PUSKESMAS BUNGA MAYANG


Tugas

MEMERINTAHKAN

Pelaksana Tugas 1 Nama : Oscar Vicky, SKM


Pangkat / Gol : Penata muda / III a
NIP/Nrptt : 198700927 200904 1002
Jabatan : PJ Kesehatan Lingkungan
Puskesmas Bunga Mayang
2 Nama : Rado Wijaya, AM.Kep
Pangkat / Gol : -
NIP/Nrptt : -
Jabatan : PJ Olahraga

Maksud Perjalanan : Pembinaan PHBS


Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Baturaja Bungin
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) Hari
Tanggal Berangkat : 10 Maret 2017
Tanggal Kembali : 10 Maret 2017
Pembebanan Anggaran :
c. Instansi : Dinas Kesehatan OKU Timur
d. Kode Rekening :

Dikeluarkan di Negeri Ratu


Pada Tanggal 08 Maret 2017
Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Muslim Ajis,SKM.MM
NIP 19720105 199603 1 002

I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Bunga Mayang


Pada Tanggal : 22 Oktober 2017
Ke : Desa Peracak

Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang


Yosi Fitriani, SKM
NIP 19731017 199301 2 002

II. Tiba di : Desa Peracak Berangkat dari : Desa Peracak


Pada Tanggal : 22 Oktrober 2017 Ke : UPTD Puskesmas Bunga Mayang
Pada Tanggal : 22 Oktober 2017

Kepala Desa Peracak Kepala Desa Peracak

------------------------------ --------------------------------

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Dari : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Bunga Mayang


Pada Tanggal : 22 Oktober 2017

Telah diperikas dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya Pejabat yang berwenang / Pejabat
lainnya yang ditunjuk

Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

Yosi Fitriani,SKM
NIP 19731017 199301 2 002
VI. Catatan lain-lain
VII. Perhatian:
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, par a pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan

Anda mungkin juga menyukai