Berangkat dari : UPTD Puskesmas Danau Sembuluh

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 18 Desember 2023
Ke : UPTD Puskesmas Tumbang Manjul

Kepala UPTD Puskesmas Danau Sembuluh

RAMASIH, SKM
NIP. 19761220 200604 2 017

I. Tiba di : UPTD Puskesmas Tumbang Manjul Berangkat dari : UPTD Puskesmas Tumbang Manjul
Pada Tanggal : 18 Desember 2023 Ke : UPTD Puskesmas Danau Sembuluh
Pada tanggal : 20 Desember 2023

Mengetahui Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tumbang Manjul Kepala UPTD Puskesmas Tumbang Manjul

IRAWAN MUHAMADI, S. Kep IRAWAN MUHAMADI, S. Kep

NIP. 19791013 200501 1 008 NIP. 19791013 200501 1 008
NIP. 19760310 200312 1 008 NIP. 19760310 200312 1 008

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Danau Sembuluh

Telah diperiksa, dengan ketentuan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 22 Desember 2023 semata-mata untuk kepentingan jabatan/ Dinas dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pengguna Anggaran

Kepala UPTD Puskesmas Danau Sembuluh Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan

RAMASIH, SKM dr. BAHRUN ABBAS., M.P.H

NIP. 19761220 200604 2 017 NIP. 19670909 199509 1 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN :

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, yang mengesyahkan
tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apa bila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan