I.

Berangkat dari : Desa Cenrana

Ke : UPT Puskesmas Palakka Kahu
Pada Tanggal : 25 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Palakka Kahu

JAMALUDDIN, SKM., M.Kes

NIP. 19641011 198603 1 012

II. Tiba di : UPT Puskesmas Palakka Kahu Berangkat dari : UPT Puskesmas Palakka Kahu
Pada Tanggal : 25 Januari 2022 Ke : Desa Cenrana
Tanggal : 25 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Palakka Kahu Kepala UPT Puskesmas Palakka Kahu

JAMALUDDIN, SKM., M.Kes JAMALUDDIN, SKM., M.Kes

NIP. 19641011 198603 1 012 NIP. 19641011 198603 1 012

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

………………………………….. …………………………………..

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

………………………………….. …………………………………..

V. Tiba Kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

( tempat kedudukan ) : Desa Cenrana tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 25 Januari 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Palakka Kahu Kepala UPT Puskesmas Palakka Kahu

JAMALUDDIN, SKM., M.Kes JAMALUDDIN, SKM., M.Kes

NIP. 19641011 198603 1 012 NIP. 19641011 198603 1 012

VI. Catatan Lain-Lain : :

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan akan kealpaannya.
(angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal, 30 April 1974 No. B-296/MK/I/1974)
I. Berangkat dari : Watampone