PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
TELP (0760) 561843-561842 FAX (0760) 561842 KODE POS 29362
TELUK KUANTAN

SURAT TUGAS
No.

Berhubungan dengan surat Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan berdasarkan nomor

PG.01.05/F.IV/ /2023 tentang Pemulangan Nusantara Sehat Individu Periode V (Batch 32)
Tahun 2021, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aswandi, SKM

NIP : 19750816 199402 1 001
Pangkat/Gol : Pembina
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kuantan Singingi

Dengan ini memberikan tugas kepada :

NO NAMA PROFESI JABATAN Domisili Pemulangan

1. Serti Yopi Merta Bidan NSI Periode Kecamatan Rajeg,
V Tahun Kabupaten Tangerang
2021

Untuk Melaksanakan :

Kegiatan : Pemulangan Nusantara Sehat Individu Periode V Tahun 2021

Tempat : Perumahan Rajeg Mulya Residence, Kec Rajeg, Kab Tangerang, Prov Banten
Waktu : Juli 2023

Demikian surat tugas ini dibuat untuk melaksanakan sebagaimana mestinya.

Teluk Kuantan, Juni 2023

Kepala Dinas Kesehatan
Kuantan Singingi

Aswandi, SKM
NIP: 19750816 199402 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
TELP (0760) 561843-561842 FAX (0760) 561842 KODE POS 29362
TELUK KUANTAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aswandi, SKM

NIP : 19750816 199402 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Kuitansi perjalanan dinas tidak memiliki stempel resmi dari badan usaha transportasi
karena menggunakan moda transportasi milik masyarakat setempat atau milik ........
2. Moda transportasi yang menggunakan adalah .......Dari....... Ke....
3. Nominal yang dikeluarkan Rp.......untuk....(.....) orang
4. Terlampir :
a. Nama-nama pelaku perjalanan dinas
b. Kuitansi nominal pengeluaran bermaterai
c. Fotocopy STNK kendaraan/manifes transportasi
d. Fotocopy SIM dan KTP sopir untuk transportasi darat
e. Kronologi perjalanan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Teluk Kuantan, Juni 2023

Kepala Dinas Kesehatan
Kuantan Singingi

Aswandi, SKM
NIP: 19750816 199402 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
TELP (0760) 561843-561842 FAX (0760) 561842 KODE POS 29362
TELUK KUANTAN

SURAT KETERANGAN SELESAI MASA PENUGASAN

Nomor :

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.01.07/MENKES/4846/2021 tentang Pengangkatan Tenaga Kesehatan dalam Penugasan
Khusus Tenaga Kesehatan dalam Mendukuang Program Nusantara Sehat Individual Periode V
tahun 2021, menerangkan bahwa kepada :

Nama : Serti Yopi Merta, A.Md. Keb

NRPK : 04.7.04.12376
Tempat Tgl Lahir : Bukittinggi, 31 Maret 1995
Profesi : Bidan
Tempat Tugas : Puskesmas Gunung Toar

Dinyatakan telah selesai melaksanakan masa penugasan sebagai Tenga Khusus Individu
Nusantara Sehat Periode VI tahun 2021, terhitung sejak tanggal 01 Juli 2021 s/d 30 Juni 2023.
Kepada yang bersangkutan kami ucapkan terima kasih serta penghargaan setinggi-tingginya atas
jasa-jasanya selama melaksanakan masa penugasan tersebut.

Demikian surat keterangan ini disampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

foto 3x4 DIKELUARKAN DI : TELUK KUANTAN

PADA TANGGAL : JUNI 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

Aswandi, SKM
NIP: 19750816 199402 1 001
 Berangkat dari : Puskesmas Gunung Toar, Kab. Kuantan Singingi
Ke : Jorong palembayan, Kec Palembayan, Kab
Agam, Prov Sumatera Barat
Pada tanggal :

Plt Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Gunung Toar

Amidalia, A.Md. Kep

NIP. 19830226 200701 2 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi Kabupaten Kuantan Singingi

Aswandi, SKM Aswandi, SKM

NIP: 19750816 199402 1 001 NIP: 19750816 199402 1 001
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Rajeg Mulya Telah diperiksa keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Ketua RT 008/006 Rajeg Mulya PEMBUAT KOMITMEN

drg.Angger Rina Widowati, MKM

NIP.19961205201812001
VII. Catatan lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.