33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 17 Oktober 2016

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi

Di -
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAFNIDAR, SKM

NIP : 19670907 198803 2 004
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Benai
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Benai
Alamat : Baserah Kec. Kuantan Hilir

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 24 Oktober
2016 s/d 02 November 2016. Selama menjalankan Cuti saya berada di Baserah.
Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya

SYAFNIDAR, SKM
NIP. 19670907 198803 2 004

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Dinas
Kesehatan
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

dr. REZA TJAHYADI

NIP. 19651112 200212 1 002
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Sentajo Raya, 04 Oktober 2016

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi

Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurma Noventia, Amd. Kep

NIP : 19870519 2011022 2 003
Jabatan : Stap UPTD Kesehatan Sentajo Raya
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Sentajo Raya
Alamat : Desa Jalur Patah Kec. Sentajo Raya
Kab. Kuantan Singingi

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Bersalin, terhitung mulai Tanggal 10 Oktober
2016 s/d 10 Januari 2017. Selama menjalankan Cuti saya berada di Jalur Patah.
Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas perhatian
Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

Nurma Noventia, Amd. Kep

NIP. 19870519 201102 2 003

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN KepalaUPTD Kesehatan Sentajo
Raya
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Hj. Ermayenis, Amd.Keb

NIP. 196606241987032005
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 08 Januari 2013

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi

Di -
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dina Fauziah. N, Amd. Keb

NIP : 19880126 201001 2 009
Jabatan : Bidan UPTD Kesehatan Benai
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Benai
Alamat : Jl. Pintu Gobang Kari No. 28

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Bersalin, terhitung mulai Tanggal 28 Januari
s/d 28 April 2013. Selama menjalankan Cuti saya berada di Jl. Pintu Gobang Kari No. 28.
Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

DINA FAUZIAH. N, Amd. Keb

NIP. 19880126 201001 2 009

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Plt.Kepala UPTD Kesehatan
Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

KONNI SIANTURI
NIP. 19630511 198603 2 002
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 08 Mei 2013

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi

Di -
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gesty Martha Andela, Amd. Keb

NIP : 19881227 201001 2 006
Jabatan : Bidan UPTD Kesehatan Benai
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Benai
Alamat : Sungai Jering Teluk Kuantan

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 22 s/d 30
Mei 2013. Selama menjalankan Cuti saya berada di Sungai Jering Teluk Kuantan.
Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

GESTY MARTHA ANDELA, Amd. Keb

NIP. 19881227 201001 2 006

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala UPTD Kesehatan
Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001`
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 08 Mei 2013

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi

Di -
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Staf UPTD Kesehatan Benai
Unit Kerja : UPTD Kesehatan Benai
Alamat :

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 22 s/d 30
Mei 2013. Selama menjalankan Cuti saya berada di Sungai Jering Teluk Kuantan.
Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

GESTY MARTHA ANDELA, Amd. Keb

NIP. 19881227 201001 2 006
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 20 Desember 2011

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi

Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bukhairah, AMKG

NIP : 19860403 201001 2 023
Jabatan : Perawat Gigi Puskesmas Benai
Unit Kerja : Puskesmas Benai
Alamat : Kekurahan Pasar Benai Kecamatan Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti bersalin, terhitung mulai Tanggal 16 Januari
s/d 16 April 2011. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Kelurahan Benai Kecamatan
Benai Kabupaten Kuantan Singingi.

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

BUKHAIRAH, AMK
NIP. 19860403 201001 2 023

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN KepalaPuskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 20 Desember 2011

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi

Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suharnis, AMK

NIP : 19720518 199803 2 007
Jabatan : Perawat Puskesmas Benai
Unit Kerja : Puskesmas Benai
Alamat : Gunung Kesiangan Kecamatan Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti bersalin, terhitung mulai Tanggal 02 Januari
s/d 02 April 2011. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Gunung Kesiangan
Kecamatan Benai Kabupaten Kuantan Singingi.

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

SUHARNIS, AMK
NIP. 197205 18 199803 2 007

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN KepalaPuskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 29 November 2011

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi

\
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Teti Kurniati,Amd.Keb

NIP : 19770118 200701 2 006
Jabatan : Bidan Desa Parit T.A.H
Unit Kerja : Puskesmas Benai
Alamat : Parit Teratak Air Hitam Kecamatan Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti tahunan, terhitung mulai Tanggal 21

Desember s/d 31 Desember 2011. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Parit Teratak
Air Hitam Kecamatan Benai Kabupaten Kuantan Singingi.

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

TETI KURNIATI, Amd.Keb

NIP. 19770118 200701 2 006

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN KepalaPuskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 06 Desember 2011

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi

\
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Herlina S. AMK

NIP : 19792125 200604 2 027
Jabatan : Staf Puskesmas Benai
Unit Kerja : Puskesmas Benai
Alamat : Talontam Kecamatan Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti tahunan, terhitung mulai Tanggal 21

Desember s/d 31 Desember 2011. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Talontam
Kecamatan Benai Kabupaten Kuantan Singingi.

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

HERLINA. S. AMK
NIP. 197912 25 200604 2 027

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN KepalaPuskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 06 Desember 2011

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi

\
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Natalia R Purba

NIP : 19711225 199503 2 001
Jabatan : Staf Puskesmas Benai
Unit Kerja : Puskesmas Benai
Alamat : Tebing Tinggi Kecamatan Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti tahunan, terhitung mulai Tanggal 21

Desember s/d 31 Desember 2011. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Lubuk Pakam
Medan Sumatra Utara.

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

NATALIA R PURBA
NIP. 19711225 199503 2 001

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN KepalaPuskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 03 November 2011

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi

\
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ice Youlanda,Amd.Kep

NIP : 19790110 199803 2 003
Jabatan : Staf Puskesmas Benai
Unit Kerja : Puskesmas Benai
Alamat : Tebing Tinggi Kecamatan Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti tahunan, terhitung mulai Tanggal 21

November s/d 30 November 2011. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Tebing
Tinggi Kecamatan Benai Kabupaten Kuantan Singingi.

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

ICEYOULANDA
NIP. 19790110 199803 2 003

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN KepalaPuskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 22 Agustus 2011

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi

\
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMINAH
NIP : 19850911 200604 2 002
Jabatan : Perawat Puskesmas Benai
Unit Kerja : Puskesmas Benai
Alamat : Jl KH Umar Usman no 180 Desa Sawah Kec
Kuantan Tengah

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti tahunan, terhitung mulai Tanggal 05 Oktober
s/d 14 Oktober 2011. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Padang Sumatera Barat.

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

AMINAH
NIP. 19850911 200604 2 002

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN KepalaPuskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 22 September 2011

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUSPITA NINGSIH, AMK

NIP : 19781115 200604 2 016
Jabatan : Perawat Puskesmas Benai
Unit Kerja : Puskesmas Benai
Alamat : Jalur Patah Kecamatan Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti tahunan, terhitung mulai Tanggal 10 Oktober
s/d 19 Oktober 2011. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Jalur Patah Kecamatan
Benai.

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

YUSPITA NINGSIH
NIP. 19781115 200604 2 016

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA
BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 29 November 2011

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. NINA HARDIANI

NIP : 19830816 200903 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Benai
Unit Kerja : Puskesmas Benai
Alamat : Kelurahan Benai Kecamatan Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti tahunan, terhitung mulai Tanggal 12

Desember 2011 s/d 15 Desember 2011. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Medan
Sumatera Utara.

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Dinas Kab. Kuantan
Singingi
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

DR. H. DJASMUDIN DJALAL, M.KES

NIP. 140 171 666
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 21 Juni 2011

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR INDAH MELIANA Amd.Keb

NRPTT : 0440482831
Jabatan : Bidan Desa Gunung Kesiangan
Unit Kerja : Puskesmas Benai
Alamat : Gunung Kesiangan Kecamatan Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Bersalin, terhitung mulai Tanggal 27 Juni
2011 s/d 27 September 2011. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Gunung
Kesiangan Kecamatan Benai Kabupaten Kuantan Singingi.

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

NUR INDAH MELIANA, Amd.Keb

NRPTT. 0440482831

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 12 September 2011

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AFRIZON
NIP : 19570930 1978020 1 001
Jabatan : TU Puskesmas Benai
Unit Kerja : Puskesmas Benai
Alamat : Jalur Patah Kecamatan Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti tahunan, terhitung mulai Tanggal 27

September 2011 s/d 06 Oktober 2011. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Jalur
Patah Teratak Air Hitam Kecamatan Benai Kabupaten Kuantan Singingi.

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

AFRIZON
NIP. 19570930 197820 1 001

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 05 September 2011

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KONNI SIANTURI

NIP : 19630411 198603 2 002
Jabatan : Staf Puskesmas Benai.
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 08

September 2011 s/d 17 September 2011. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Medan
Sumatera Utara.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

KONNI SIANTURI
NIP. 19630411 198603 2 002

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 13 Juni 2011

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PUTRI INDRAYATI, A.Md.Keb

NIP : 19750915 200604 2 009
Jabatan : Bidan Desa Koto Simandolak.
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 04 Juli
2011 s/d 13 Juli 2011. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Koto Simandolak
Kecamatan Benai Kabupaten Kuantan Singingi.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

PUTRI INDRAYATI, A.Md.Keb

NIP. 19750915 200604 2 009

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 25 Mei 2011

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANTONI PONIGO Amd. PK.

NIP : 19850707 201001 1 018
Jabatan : Staf Puskesmas Benai.
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 13 Juli
2011 s/d 23i 2011 . Selama menjalankan Cuti alamat saya di Kelurahan Benai Kecamatan
Benai.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

ANTONI PONIGO Amd. PK.

NIP : 19850707 201001 1 018

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 20 Juni 2011

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aris Haryono AMd.Kep

NIP : 19840314 200614 1 005
Jabatan : Staf Puskesmas Benai.
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 13 Juli
2011 s/d 23 Juli 2011 . Selama menjalankan Cuti alamat saya di Kelurahan Beringin Jaya
Kecamatan Benai.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

Aris Haryono AMd.Kep

NIP : 19840314 200614 1 005

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 21 Februari 2011

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYAFRI
NIP : 19660616 200701 1 009
Jabatan : Staf Puskesmas Benai.
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 09 Maret
2011 s/d 18 Maret 2011. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Kelurahan Benai
Kecamatan Benai.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

SYAFRI
NIP. 19660616 200701 1 009

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 21 Februari 2011

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TIARGA MAI POSPOS

NIP : 19570708 199102 2 001
Jabatan : Bidan Puskesmas Benai.
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 03 Maret
2011 s/d 14 Maret 2011. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Siborong borong
Medan Sumatera Utara.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

TIARGA MAI POSPOS

NIP : 19570708 199102 2 001

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 23 Nopember 2009

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUTIARA SIHOLE. Amd. Keb

NIP : 19660716 199103 2 008
Jabatan : Bidan Puskesmas Benai.
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 01

Desember 2010 s/d 11 Desember 2010 . Selama menjalankan Cuti alamat saya di Benai
Kecil Kecamatan Benai Kabupaten Kuantan Singingi.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

PONI MEI IRAWATI, AMK

NIP : 19840516 200604 2 002

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 29 Nopember 2011

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi

\
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PONI MEI IRAWATI, AMK

NIP : 19840516 200604 2 002
Jabatan : Perawat Puskesmas Benai.
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 15

Desember 2011 s/d 24 Desember 2011 . Selama menjalankan Cuti alamat saya di Benai
Kecil Kecamatan Benai Kabupaten Kuantan Singingi.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

PONI MEI IRAWATI, AMK

NIP : 19840516 200604 2 002

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA
BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 12 Oktober 2010

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUSILAWATI. Amd.Kep

Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / IIC
NIP : 19790615 200604 2 015
Jabatan : Pustu Pulau Kalimanting
Unit Kerja : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Bersalin, terhitung mulai Tanggal 18 Oktober
2010 s/d 18 Januari 2011 . Selama menjalankan Cuti alamat saya di Pulau Kalimanting
Kecamatan Benai Kabupaten Kuantan Singingi.

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

SUSILAWATI. Amd.Kep
NIP. 19791615 200604 2 015

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA
BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 13 April 2010

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUFASAS TRIANDI, Amd.Kep

Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda III A
NIP : 140 323 020
Jabatan : Perawat Puskesmas Benai
Unit Kerja : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 18 April
2011 s/d 29 April 2011 . Selama menjalankan Cuti alamat saya di Benai Kecamatan
Benai Kabupaten Kuantan Singingi.

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

MUFASAS TRIANDI. Amd.Kep

NIP. 140 323 020

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II :
SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 24 Oktober 2011

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSTIFA MARDINESTI

NIP : 19870817 200903 2 004
Jabatan : Perawat Puskesmas Benai
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Alasan Penting, terhitung mulai Tanggal 07
November 2011 s/d 17 November 2011. Selama menjalankan Cuti alamat saya di
Tembilahan Kabupaten Indragiri Hilir.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

MUSTIFA MARDINESTI
NIP. 19870817 200903 2 004

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 22 Juni 2010

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUSTIN MASALINA. A.MAF

Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / IIC
NIP : 19850812 201001 2 019
Jabatan : Staf Puskesmas Benai
Unit Kerja : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Bersalin, terhitung mulai Tanggal 12 Juli 2010
s/d 12 Oktober 2010 . Selama menjalankan Cuti alamat saya di Kecamatan Gunung Toar
Kabupaten Kuantan Singingi.

Demikianlah permohonan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dimaklumi, atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

GUSTIN MASALINA, AMAF

NIP. 19850812 201001 2 019

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Pjs. Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Hj. G U S T I N I
NIP. 19680801 198803 2 004
 33LAMPIRAN
II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 30 September 2009

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PONI MEI IRAWATI, AMK

NIP : 19840516 200604 2 002
Jabatan : Perawat Puskesmas Benai.
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 1 Oktober
2009 s/d 14 Oktober 2009. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Kelurahan Benai
Kecamatan Benai Kabupaten Kuantan Singingi.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

PONI MEI IRAWATI, AMK

NIP : 19840516 200604 2 002

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yg diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr.H. ARMEN SUHERI

NIP : 19700329 200212 1 003
DISETUJUI / TDK DISETUJUI
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 01 Oktober 2009

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. GUSTINI

NIP : 19680801 198803 2 004
Jabatan : Bidan Puskesmas Benai
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 05 Oktober
2009 s/d 17 Oktober 2009. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Pulau Lancang
Kecamatan Benai Kabupaten Kuantan Singingi.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

Hj. GUSTINI
NIP.19680801 198803 2 004

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yg diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr.H. ARMEN SUHERI

NIP : 19700329 200212 1 003
DISETUJUI / TDK DISETUJUI
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 01 Juni 2009

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERLINA.S. Amk.

NIP : 420 024 346
Jabatan : Perawat Puskesmas Benai
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Persalinan, terhitung mulai Tanggal 01 Juni
s/d 01 September 2009. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Talontam Kecamatan
Benai.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

HERLINA.S. Amk
NIP. 420 024 346

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yg diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr.H. ARMEN SUHERI

NIP : 140 363 629

DISETUJUI / TDK DISETUJUI

 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 29 Nopember 2011

Kepada Yth.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kuantan Singingi
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi

\
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PENI IRWANTI. Amk.

NIP : 19811103 200701 2 003
Jabatan : Perawat Puskesmas Benai
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Persalinan, terhitung mulai Tanggal 12

Desember s/d 21 Desember 2011. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Kampung
Baru Sentajo Kecamatan Kuantan Tengah.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

PENI IRWANTI. Amk

NIP. 19811103 200701 2 003

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 22 Juni 2009

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELFIA DEWI. Amd.Keb.

NRPTT : 0440482803
Jabatan : Bidan Desa Banjar Benai
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 01 Juli
2009 s/d 14 Juli 2009. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Muaro Sentajo
Kecamatan Kuantan Tengan Kabupaten Kuantan Singingi.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

ELFIA DEWI. Amd.Keb

NRPTT. 0440482803

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yg diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr.H. ARMEN SUHERI

NIP. 19700329 200212 1 003
DISETUJUI / TDK DISETUJUI
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 17 September 2009

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FITRIANI KARTINI. Amd.Keb

NRPTT : 0440482801
Jabatan : Bidan Desa Pulau Kalimanting
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Bersalin, terhitung mulai Tanggal 24

September 2009 s/d 24 Desember 2009. Selama menjalankan Cuti alamat saya di
Pekanbaru, Jl. Durian Gg. Kedung Sari No. 26.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

FITRIANI KARTINI. Amd.Keb

NRPTT. 0440482801

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yg diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr.H. ARMEN SUHERI

NIP. 19700329 200212 1 003
DISETUJUI / TDK DISETUJUI
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 12 Nopember 2009

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUTIARA SIHOLE

NIP : 19660713 199103 2 008
Jabatan : Bidan Puskesmas Benai
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan , terhitung mulai Tanggal 15

Desember s/d 31 Desember 2009. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Tarutung
Kabupaten Tapanuli Utara (SUMUT).

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

MUTIARA SIHOLE
NIP. 19660713 199103 2 008

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yg diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr.H. ARMEN SUHERI

NIP : 19700329 200212 1 003

DISETUJUI / TDK DISETUJUI

 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 07 Desember 2009

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NATALIA R. PURBA

NIP : 19711225 199503 2 001
Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas Benai
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 16

Desember 2009 s/d 31 Desember 2009. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Jl.
Pendidikan Pasar 5,5 Kecamatan Lubuk Pakam Kabupaten Deli Serdang Sumatera
Utara.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

NATALIA RISMAWATI PURBA

NIP. 19711225 199503 2 001

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yg diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr.H. ARMEN SUHERI

NIP : 19700329 200212 1 003
DISETUJUI / TDK DISETUJUI
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 25 Januari 2010

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TIARGA MAI POSPOS

NIP : 19570708 199102 2 001
Jabatan : Bidan Puskesmas Benai
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 29 Januari
2010 s/d 08 Februari 2010. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Siborong – Borong
Sumatera Utara.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

TIAGA MAI POSPOS

NIP. 19570708 199102 2 001

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yg diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr.H. ARMEN SUHERI

NIP : 19700329 200212 1 003
DISETUJUI / TDK DISETUJUI
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 02 Februari 2010

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. FATMAWATI

NIP : 19680810 199811 2 001
Jabatan : Perawat Puskesmas Benai
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 08 Februari
2010 s/d 17 Februari 2010. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Malaysia.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

Hj. FATMAWATI
NIP. 19680810 199811 2 001

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yg diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr.H. ARMEN SUHERI

NIP : 19700329 200212 1 003
DISETUJUI / TDK DISETUJUI
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 04 Februari 2010

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ICE MAYA SISKA. Amd.Keb

NRPTT : 0406083
Jabatan : Bidan Desa Banjar Benai
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Bersalin, terhitung mulai Tanggal 15 Februari
2010 s/d 24 Februari 2010. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Pematang Siantar
Sumatera Utara.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

ICE MAYA SISKA. Amd.Keb

NRPTT. 0406083

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yg diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr.H. ARMEN SUHERI

NIP. 19700329 200212 1 003
DISETUJUI / TDK DISETUJUI
 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 03 Mei 2010

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELFIA DEWI, Amd.Keb

NRPTT : 0440482803
Jabatan : BIDAN DESA Jalur Patah
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Persalinan, terhitung mulai Tanggal 10 Mei
s/d 10 Agustus 2010. Selama menjalankan Cuti alamat saya di Muaro Sentajo Kec.
Kuantan Tengah.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

ELFIA DEWI, Amd.Keb

NRPTT. 0440482803

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG

Cuti yg diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Pjs. Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Hj. G U S T I N I
NIP : 19680801 198803 2 004

DISETUJUI / TDK DISETUJUI

 33LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE /1997
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997

HAL : PERMOHONAN CUTI Benai, 1 Juli 2011

Kepada Yth.
Bpk. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
Di –
Teluk Kuantan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aris Haryono, AMd.Kep

NIP : 19840314 200604 1 005
Jabatan : Staf Puskesmas Benai.
Unit Organisasi : Puskesmas Benai

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan, terhitung mulai Tanggal 8 Juni 2011
s/d 17 Juni 2011 . Selama menjalankan Cuti alamat saya di Kelurahan Benai Kecamatan
Benai.

Demikianlah Surat Permohonan Cuti ini saya buat, Atas izin yang Bapak berikan saya
ucapakan terima kasih.

Hormat saya

ANTONI PONIGO Amd. PK.

NIP : 19850707 201001 1 018

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG

Cuti yang diambil bersangkutan :

- CUTI TAHUNAN Kepala Puskesmas Benai
- CUTI BERSALIN
- CUTI ALASAN PENTING
- CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
- CUTI BESAR

Dr. NINA HARDIANI

NIP. 19830816 200903 2 001