PERMOHONAN CUTI BERSALIN

LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Ngawi, 5 Januari 2010

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ngawi
di
N G AW I

Lewat :
Yth. Kepala Puskesmas Mantingan
di
T E M PAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI MULYANI, Amd.Keb
NIP : 19810413 200312 2 002
Pangkat / Gol.ruang : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan
Satuan Organisasi : Puskesmas Mantingan

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin dalam persalinan ke 2 (dua) terhitung mulai
tanggal 20 Januari 2010 sampai dengan dua bulan dari tanggal melahirkan.
Demikian permintaan cuti ini kami buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya

SRI MULYANI, Amd.Keb

NIP. 19810413 200312 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan

1. Cuti tahunan :- drg. ENDAH MURTI WULAN, M.Si

2. Cuti besar :- Pembina Tk. I
3. Cuti sakit :- NIP. 19600330 198701 2 003
4. Cuti bersalin : 2 (dua)
5. Cuti karena alasan penting :
6. Keterangan lain-lain :- KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERI CUTI :

drg. KUSMAWAN W,Sp.Prosth.M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19560718 198312 1 002
PERMOHONAN CUTI TAHUNAN
LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Ngawi, 19 Nopember 2009

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ngawi
di
N G AW I

Lewat :
Yth. Kepala Puskesmas Mantingan
di
T E M PAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUMADI
NIP : 19730305 199403 1 004
Pangkat / Gol.ruang : Penata Muda / III A
Jabatan : Perawat Pelaksana lanjutan
Satuan Organisasi : Puskesmas Mantingan

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan selama 6 (enam) hari kerja terhitung mulai
tanggal 23 Nopember 2009 s/d 30 nopember 2009.
Selama cuti alamat saya ada di : Ds. Pengkol Kec. Mantingan Kab. Ngawi
Demikian permintaan cuti ini kami buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya

JUMADI
NIP. 19730305 199403 1 004

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan

7. Cuti tahunan : 1 (satu ) drg. ENDAH MURTI WULAN, M.Si

8. Cuti besar :- Pembina Tk. I
9. Cuti sakit :- NIP. 19600330 198701 2 003
10. Cuti bersalin :-
11. Cuti karena alasan penting :-
12. Keterangan lain-lain :- KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERI CUTI :

drg. KUSMAWAN W,Sp.Prosth.M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19560718 198312 1 002
PERMOHONAN CUTI TAHUNAN
LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Ngawi, 9 Nopember 2009

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ngawi
di
N G AW I

Lewat :
Yth. Kepala Puskesmas Mantingan
di
T E M PAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI RAHARJO
NIP : 19570417 198203 1 020
Pangkat / Gol.ruang : Penata Tk I / III D
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan Organisasi : Puskesmas Mantingan

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan selama 6 (enam) hari kerja terhitung mulai
tanggal 23 Nopember 2009 s/d 28 November 2009.
Selama cuti alamat saya ada di : Ds. Sambirejo Mantingan Ngawi.
Demikian permintaan cuti ini kami buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya

SRI RAHARJO
NIP 19570417 198203 1 020

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan

13. Cuti tahunan : 1 (satu) drg. ENDAH MURTI WULAN, M.Si

14. Cuti besar : Pembina Tk. I
15. Cuti sakit : NIP. 19600330 198701 2 003
16. Cuti bersalin :
17. Cuti karena alasan penting :
18. Keterangan lain-lain : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERI CUTI :

drg. KUSMAWAN W,Sp.Prosth.M.Si

Pembina Tk. I
NIP. 19560718 198312 1 002