Air Putih, 06 November 2019

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya
Di-
SUNGAI RAYA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
NAMA : DEWI WIDYA NINGSIH, A.Md.Kep NIP : 19870727 201710 2 001
JABATAN : Perawat Pelaksana Terampil MASA KERJA : 03 Tahun 01 Bulan
UNIT KERJA : PUSKESMAS AIR PUTIH PANGKAT / GOL : Pengatur / IIc

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. CUTI TAHUNAN √ 4. CUTI BESAR
2. CUTI SAKIT 5. CUTI MELAHIRKAN
3. CUTI KARENA ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

Karena ada urusan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA : 18 (delapan belas) Hari Kerja Mulai Tanggal : 09 Desember s/d 31 Desember 2019

V. CATATAN CUTI
VI. CUTI TAHUNAN
TAHUN SISA KETERANGAN 1. CUTI BESAR
N-2 2. CUTI SAKIT
N-1 3. CUTI MELAHIRKAN
N HABIS 4. CUTI KARENA ALASAN PENTING
5. CUTI DILUAR TANGGUNG NEGARA

VII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jalan Karet Gg. Pemancingan No.30B HP. 085822431544
Hormat Saya,

Dewi Widya Ningsih, A.Md,Kep

NIP. 19870727 201710 2 001

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DI SETUJUI PERUBAHAN DI TANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Puskesmas Air Putih

SUKARI, A.Md.Kep
NIP. 19680701 199101 1 001

IX. KEPUTUSAN PEJABAT YANG MEMBERI CUTI

DI SETUJUI PERUBAHAN DI TANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

H. MARIJAN, S.Pd.,M.Kes
NIP. 19660507 198912 1 002
 Air Putih, 06 November 2019
Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya
Di-
SUNGAI RAYA

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
NAMA : SRI WAHYU NINGSIH NIP : 19830615 201710 2 001
JABATAN : Pramu Laboratorium MASA KERJA : 03 Tahun 01 Bulan
UNIT KERJA : PUSKESMAS AIR PUTIH PANGKAT / GOL : Pengatur Muda/ II A

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. CUTI TAHUNAN √ 4. CUTI BESAR
2. CUTI SAKIT 5. CUTI MELAHIRKAN
3. CUTI KARENA ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

Karena ada urusan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA : 18 (delapan belas) Hari Kerja Mulai Tanggal : 09 Desember s/d 31 Desember 2019

V. CATATAN CUTI
VI. CUTI TAHUNAN
TAHUN SISA KETERANGAN 1. CUTI BESAR
N-2 2. CUTI SAKIT
N-1 3. CUTI MELAHIRKAN
N HABIS 4. CUTI KARENA ALASAN PENTING
5. CUTI DILUAR TANGGUNG NEGARA

VII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl.Tanjung Raya 2 Komp.Nafisah Resident no.3 HP. 081369992230
Hormat Saya,

Sri Wahyu Ningsih

NIP. 19830615 201710 2 001

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DI SETUJUI PERUBAHAN DI TANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Puskesmas Air Putih

 SUKARI, A.Md.Kep
NIP. 19680701 199101 1 001

IX. KEPUTUSAN PEJABAT YANG MEMBERI CUTI

DI SETUJUI PERUBAHAN DI TANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

H. MARIJAN, S.Pd.,M.Kes
NIP. 19660507 198912 1 002
019

30615 201710 2 001

Tahun 01 Bulan
gatur Muda/ II A

mber 2019

369992230
mat Saya,

hyu Ningsih
15 201710 2 001

DISETUJUI

esmas Air Putih

, A.Md.Kep
01 199101 1 001

DISETUJUI

Dinas Kesehatan

N, S.Pd.,M.Kes
07 198912 1 002