Kuala Kuayan, 24 Desember 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kotawaringin Timur
di –
Sampit

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 2248/PKM-KK/TU-1/Um/XII/2022
I. DATA PEGAWAI

Nama Arsyi Mayasari, S.Kep NIK 7605086109890003

Jabatan Perawat Masa Kerja 02 Tahun 07 Bulan
Pangkat/Gol -
Unit Kerja Puskesmas Kuala Kuayan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 02 (hari/bulan tahun)* Mulai tanggal 02 Januari 2023 s/ 02 Maret 2023
d

V. CATATAN CUTI
I. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 00 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. YC. Rangkap, Perumahan Puskesmas Kuala TELP 085340040503
Kuayan Rt 006 Rw 003 Kel Kuala Kuayan Kec. Hormat saya,
Mentaya Hulu

Arsyi Mayasari, S.Kep

NIK. 7605086109890003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas Kuala Kuayan

FAHRUDIN, A.Md.Kep YUNIARTI ARRIN, A.Md.Kep.,S.K.M.

NIP.19790316 201001 1 010 NIP.19820727 200604 2 024

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotawaringin Timur

UMAR KADERI, SH., M.Sc.

NIP. 19670716 198703 1 004
 Kuala Kuayan, 24 Desember 2022
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kotawaringin Timur
di –
Sampit

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 2249/PKM-KK/TU-1/Um/XII/2022
IX. DATA PEGAWAI
Nama Maskur radi, A.Md.Kep NIP 19870103 201903 1 006
Jabatan Perawat Terampil Masa Kerja 06 Tahun 07 Bulan
Pangkat/Gol Pengatur / IIc
Unit Kerja Puskesmas Kuala Kuayan

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

XI. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

XII. LAMANYA CUTI

Selama 06 (hari/bulan tahun)* Mulai tanggal 26 Desember 2022 s/ 31 Desember 2022
d

XIII. CATATAN CUTI

II. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 00 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. YC. Rangkap, Perumahan Puskesmas Kuala TELP 085298461568

Kuayan Rt 006 Rw 003 Kel Kuala Kuayan Kec. Hormat saya,
Mentaya Hulu

Maskur Radi, A.Md.Kep

NIP. 19870103 201903 1 006

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas Kuala Kuayan

FAHRUDIN, A.Md.Kep YUNIARTI ARRIN, A.Md.Kep.,S.K.M.

NIP.19790316 201001 1 010 NIP.19820727 200604 2 024

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotawaringin Timur

UMAR KADERI, SH., M.Sc.

NIP. 19670716 198703 1 004
 Kuala Kuayan, 14 Desember 2022
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kotawaringin Timur
di –
Sampit

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 2185/PKM-KK/TU-1/Um/XII/2022
XVII. DATA PEGAWAI
Nama Tutut Bela Pertiwi, A.Md.Kep NIP 19960413 201903 2 007
Jabatan Perawat Terampil Masa Kerja 06 Tahun 07 Bulan
Pangkat/Gol Pengatur Tk I / IId
Unit Kerja Puskesmas Kuala Kuayan

XVIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

5. Cuti Tahunan √ 6. Cuti Besar
7. Cuti Sakit 8. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

XIX. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

XX. LAMANYA CUTI

Selama 06 (hari/bulan tahun)* Mulai tanggal 19 Desember 2022 s/ 26 Desember 2022
d

XXI. CATATAN CUTI

III. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 00 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Suka Damai No 202 Rt 009 Rw 003 Kel Kuala TELP 082253431082
Kuayan Kec. Mentaya Hulu Hormat saya,

Tutut Bela Pertiwi, A.Md.Kep

NIP. 19960413 201903 2 007

XXIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas Kuala Kuayan

FAHRUDIN, A.Md.Kep YUNIARTI ARRIN, A.Md.Kep.,S.K.M.

NIP.19790316 201001 1 010 NIP.19820727 200604 2 024

XXIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotawaringin Timur
UMAR KADERI, SH., M.Sc.
NIP. 19670716 198703 1 004
 Kuala Kuayan, 14 Desember 2022
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kotawaringin Timur
di –
Sampit

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 2209/PKM-KK/TU-1/Um/XII/2022
I. DATA PEGAWAI

Nama Tirta Karawaheno, A. Md.Kep NIP 19960213 201903 1 005

Jabatan Perawat Terampil Masa Kerja 07 Tahun 07 Bulan
Pangkat/Gol Pengatur / IIc
Unit Kerja Puskesmas Kuala Kuayan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 16 Desember 2022 s/ 29 Desember 2022
d

V. CATATAN CUTI
IV. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 00 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Temanggung Tilung VI No.27 Rt 001 Rw 011 TELP 082258396845
Hormat saya,

Tirta Karawaheno, A. Md.Kep

NIP. 19831018 201704 2 006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas Kuala Kuayan

FAHRUDIN, A.Md.Kep YUNIARTI ARRIN, A.Md.Kep.,S.K.M.

NIP.19790316 201001 1 010 NIP.19820727 200604 2 024

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotawaringin Timur

UMAR KADERI, SH., M.Sc.

NIP. 19670716 198703 1 004
 Kuala Kuayan, 15 November 2022
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kotawaringin Timur
di –
Sampit

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 2037/PKM-KK/TU-1/Um/XI/2022
I. DATA PEGAWAI

Nama dr. Hendra Sasmita NIP 19760809 200604 1 010

Jabatan Dokter Umum Masa Kerja 16 Tahun 11 Bulan
Pangkat/Gol Pembina Tk I, IV/b
Unit Kerja Puskesmas Kuala Kuayan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 05 Desember 2022 s/ 16 Desember 2022
d

V. CATATAN CUTI
V. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 00 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Suka Damai RT/RW 008/003 Kel.Kuala Kuayan TELP 081345006691
Kec. Mentaya Hulu Hormat saya,

dr. Hendra Sasmita

NIP. 19760809 200604 1 010

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas Kuala Kuayan

FAHRUDIN, A.Md.Kep Yuniarti Arrin, A.Md.Kep.,S.K.M.

NIP.19790316 201001 1 010 NIP.19820727 200604 2 024

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotawaringin Timur
 UMAR KADERI, SH., M.Sc.
NIP. 19670716 198703 1 004

Kuala Kuayan, 15 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kotawaringin Timur
di –
Sampit

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 2038/PKM-KK/TU-1/Um/XI/2022
I. DATA PEGAWAI

Nama dr. Purwati NIP 19760809 200604 2 026

Jabatan Dokter Umum Masa Kerja 16 Tahun 11 Bulan
Pangkat/Gol Pembina Tk I, IV/b
Unit Kerja Puskesmas Kuala Kuayan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

5. Cuti Tahunan √ 6. Cuti Besar
7. Cuti Sakit 8. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 05 Desember 2022 s/ 16 Desember 2022
d

V. CATATAN CUTI
VI. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 00 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Suka Damai RT/RW 008/003 Kel.Kuala Kuayan TELP 082254514524
Kec. Mentaya Hulu Hormat saya,

dr. Purwati
NIP. 19760809 200604 2 026

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas Kuala Kuayan

FAHRUDIN, A.Md.Kep Yuniarti Arrin, A.Md.Kep.,S.K.M.

NIP.19790316 201001 1 010 NIP.19820727 200604 2 024

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotawaringin Timur
 UMAR KADERI, SH., M.Sc.
NIP. 19670716 198703 1 004

Kuala Kuayan, 15 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kotawaringin Timur
di –
Sampit

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 2034/PKM-KK/TU-1/Um/XI/2022
IX. DATA PEGAWAI

Nama Eko Wahyu Saputra, A.Md. Kep NIP 19901219 201903 1 004
Jabatan Perawat Pelaksana Masa Kerja 03 Tahun 00 Bulan
Pangkat/Gol IIc /Pengatur
Unit Kerja Puskesmas Kuala Kuayan

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

9. Cuti Tahunan √ 10. Cuti Besar
11. Cuti Sakit 12. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

XI. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

XII. LAMANYA CUTI

Selama 12 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 05 Desember 2022 s/ 17 Desember 2022
d

XIII. CATATAN CUTI

VII. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 00 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Budi waluyo Gn. Ronggeng Rt 007 Rw 002 Kel TELP 081375117157
Sungai ulin Kec.Banjarbaru Utara kota .Banjarbaru Hormat saya,
Provins. Kalimantan Selatan

Eko Wahyu Saputra, A.Md. Kep

NIP. 19901219 201903 1 004

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas Kuala Kuayan

FAHRUDIN, A.Md.Kep Yuniarti Arrin, A.Md.Kep.,S.K.M.

NIP.19790316 201001 1 010 NIP.19820727 200604 2 024

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotawaringin Timur

UMAR KADERI, SH., M.Sc.

NIP. 19670716 198703 1 004

Kuala Kuayan, 17 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kotawaringin Timur
di –
Sampit

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 2083PKM-KK/TU-1/Um/XI/2022
XVII. DATA PEGAWAI

Nama Ni Made Meriangsih A.Md. Kep NIP 19961204 201903 2 006

Jabatan Perawat Terampil Masa Kerja 06 Tahun 07 Bulan
Pangkat/Gol Pengatur Tk I / IId
Unit Kerja Puskesmas Kuala Kuayan

XVIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

13. Cuti Tahunan √ 14. Cuti Besar
15. Cuti Sakit 16. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

XIX. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

XX. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 05 Desember 2022 s/ 10 Desember 2022
d

XXI. CATATAN CUTI

VIII. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 00 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Bukit Tajahan Rt 007 Rw 003 Kel Kuala Kuayan TELP 082251913185
Kec. Mentaya Hulu Hormat saya,

Ni Made Meriangsih A.Md. Kep

NIP. 19961204 201903 2 006

XXIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas Kuala Kuayan

FAHRUDIN, A.Md.Kep Yuniarti Arrin, A.Md.Kep.,S.K.M.

NIP.19790316 201001 1 010 NIP.19820727 200604 2 024
XXIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotawaringin Timur

UMAR KADERI, SH., M.Sc.

NIP. 19670716 198703 1 004

Kuala Kuayan, 17 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kotawaringin Timur
di –
Sampit

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 2086PKM-KK/TU-1/Um/XI/2022
XXV. DATA PEGAWAI

Nama Muhammad Nurdin NIk 6202080811880001

Jabatan Staf Puskesma Masa Kerja 10 Tahun 09 Bulan
Pangkat/Gol -
Unit Kerja Puskesmas Kuala Kuayan

XXVI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

17. Cuti Tahunan √ 18. Cuti Besar
19. Cuti Sakit 20. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

XXVII. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

XXVIII. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 05 Desember 2022 s/ 10 Desember 2022
d

XXIX. CATATAN CUTI

IX. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 00 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXX. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Bukit Tajahan Rt 007 Rw 003 Kel Kuala Kuayan TELP 082251060995
Kec. Mentaya Hulu Hormat saya,

Muhammad Nurdin
NIk. 6202080811880001

XXXI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas Kuala Kuayan
 FAHRUDIN, A.Md.Kep Yuniarti Arrin, A.Md.Kep.,S.K.M.
NIP.19790316 201001 1 010 NIP.19820727 200604 2 024

XXXII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotawaringin Timur

UMAR KADERI, SH., M.Sc.

NIP. 19670716 198703 1 004

Kuala Kuayan, 17 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kotawaringin Timur
di –
Sampit

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 2085PKM-KK/TU-1/Um/XI/2022
XXXIII. DATA PEGAWAI

Nama Kamuharti Agus, A.Md. Farm NIP 19890904 201903 1 006

Jabatan Asisten Apoteker Terampil Masa Kerja 0 Tahun 00 Bulan
Pangkat/Gol Pengatur II/c
Unit Kerja Puskesmas Kuala Kuayan

XXXIV. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

21. Cuti Tahunan √ 22. Cuti Besar
23. Cuti Sakit 24. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

XXXV.ALASAN CUTI
Urusan Keluarga

XXXVI. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 05 Desember 2022 s/ 10 Desember 2022
d

XXXVII. CATATAN CUTI

X. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 00 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXXVIII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Bukit Tajahan Rt 007 Rw 003 Kel kuala kuayan TELP 081354327066
Kec. Mentaya Hulu Hormat saya,

Kamuharti Agus, A.Md. Farm

NIP. 19890904 201903 1 006

XXXIX. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas Kuala Kuayan
 FAHRUDIN, A.Md.Kep Yuniarti Arrin, A.Md.Kep.,S.K.M.
NIP.19790316 201001 1 010 NIP.19820727 200604 2 024

XL. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotawaringin Timur

UMAR KADERI, SH., M.Sc.

NIP. 19670716 198703 1 004

Kuala Kuayan, 17 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kotawaringin Timur
di –
Sampit

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 2086/PKM-KK/TU-1/Um/XI/2022
XLI. DATA PEGAWAI

Nama Nana Kartika, S. Farm., Apt NIP 19871031 201903 2 003

Jabatan Apoteker Ahli Pertama Masa Kerja 03 Tahun 06 Bulan
Pangkat/Gol Penata Muda Tk.1/ IIIb
Unit Kerja Puskesmas Kuala Kuayan

XLII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

25. Cuti Tahunan √ 26. Cuti Besar
27. Cuti Sakit 28. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

XLIII. ALASAN CUTI

Kursus pranikah dan pengurusan berkas pengajuan nikah katolik

XLIV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 05 Desember 2022 s/ 17 Desember 2022
d

XLV. CATATAN CUTI

XI. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 06 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XLVI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Rubung buyung, cempaka mulia TELP 085246190328
Hormat saya,

Nana Kartika, S. Farm., Apt

 NIP. 19871031 201903 2 003

XLVII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas Kuala Kuayan

FAHRUDIN, A.Md.Kep Yuniarti Arrin, A.Md.Kep.,S.K.M.

NIP.19790316 201001 1 010 NIP.19820727 200604 2 024

XLVIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotawaringin Timur

UMAR KADERI, SH., M.Sc.

NIP. 19670716 198703 1 004

Kuala Kuayan, 18 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kotawaringin Timur
di –
Sampit

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 2124/PKM-KK/TU-1/Um/XII/2022
XLIX. DATA PEGAWAI

Nama Nina Dwi Marantika,A Md.Keb NIK 6202037011880001

Jabatan Bidan Terampil Masa Kerja 02 Tahun 00 Bulan
Pangkat/Gol -
Unit Kerja Puskesmas Kuala Kuayan

L. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

29. Cuti Tahunan √ 30. Cuti Besar
31. Cuti Sakit 32. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

LI. ALASAN CUTI

URUSAN KELUARGA

LII. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 05 Desember 2022 s/ 10 Desember 2022
d

LIII. CATATAN CUTI

XII. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 00 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

LIV.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Jumai Rt 001 Rw 001 Kel.Kuala Kuayan TELP 082217487877
Kec.Mentaya Hulu Hormat saya,
 Nina Dwi Marantika,A Md.Keb
NIP. 6202037011880001

LV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas Kuala Kuayan

FAHRUDIN, A.Md.Kep Yuniarti Arrin, A.Md.Kep.,S.K.M.

NIP.19790316 201001 1 010 NIP.19820727 200604 2 024

LVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotawaringin Timur

UMAR KADERI, SH., M.Sc.

NIP. 19670716 198703 1 004

Kuala Kuayan, 17 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kotawaringin Timur
di –
Sampit

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 2084/PKM-KK/TU-1/Um/XI/2022
LVII. DATA PEGAWAI

Nama Utami Ulpa,A Md.Kep NIP 19960303 201903 2 010

Jabatan Perawat Terampil Masa Kerja 03Tahun 00 Bulan
Pangkat/Gol Pengatur / IIc
Unit Kerja Puskesmas Kuala Kuayan

LVIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

33. Cuti Tahunan √ 34. Cuti Besar
35. Cuti Sakit 36. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

LIX.ALASAN CUTI
URUSAN KELUARGA

LX. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 05 Desember 2022 s/ 10 Desember 2022
d

LXI.CATATAN CUTI
XIII. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 00 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
LXII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jl. Desa Tanjung Jariangau Rt 004 Rw 002 Kel. Desa TELP 082251472791
Tanjung Jariangau Kec. Mentaya Hulu Hormat saya,

Utami Ulpa,A Md.Kep

NIP. 19960303 201903 2 010

LXIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas Kuala Kuayan

FAHRUDIN, A.Md.Kep Yuniarti Arrin, A.Md.Kep.,S.K.M.

NIP.19790316 201001 1 010 NIP.19820727 200604 2 024

LXIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotawaringin Timur

UMAR KADERI, SH., M.Sc.

NIP. 19670716 198703 1 004

Kuala Kuayan, 17 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kotawaringin Timur
di –
Sampit

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 2084/PKM-KK/TU-1/Um/XI/2022
LXV. DATA PEGAWAI

Nama Erviana ,A Md.Kep NIP 19930909 2019

Jabatan Perawat Terampil Masa Kerja 03Tahun 00 Bulan
Pangkat/Gol Pengatur Tk I / IId
Unit Kerja Puskesmas Kuala Kuayan

LXVI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

37. Cuti Tahunan √ 38. Cuti Besar
39. Cuti Sakit 40. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

LXVII. ALASAN CUTI

URUSAN KELUARGA

LXVIII. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 05 Desember 2022 s/ 10 Desember 2022
d

LXIX. CATATAN CUTI

XIV. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 00 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

LXX. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Desa Tanjung Jariangau Rt 004 Rw 002 Kel. Desa TELP 082251472791
Tanjung Jariangau Kec. Mentaya Hulu Hormat saya,

Utami Ulpa,A Md.Kep

NIP. 19960303 201903 2 010

LXXI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
Kepala Tata Usaha Kepala Puskesmas Kuala Kuayan

FAHRUDIN, A.Md.Kep Yuniarti Arrin, A.Md.Kep.,S.K.M.

NIP.19790316 201001 1 010 NIP.19820727 200604 2 024

LXXII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotawaringin Timur

UMAR KADERI, SH., M.Sc.

NIP. 19670716 198703 1 004