Soreang, 26 Oktober 2023

Kepada,
Yth. Bapak/Ibu DIREKTUR RSUD CICALENGKA
di
SOREANG

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : SUPIADI FAHMI, A.Md.Kep NIP : 198506052023211003
Jabatan : PERAWAT TERAMPIL Masa Kerja : 00 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja : RSUD CICALENGKA

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit - 4. Cuti Melahirkan -
5. Cuti Karena Alasan Penting - 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI

- Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (Satu) Hari Mulai Tanggal 26-10-2023 s/d 26-10-2023

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 7 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

- PERUM BUMI PANYAWANGAN JL PINUS II NO 18 RT 004 TELP 89656021920
RW 023
Hormat saya,
ttd.
SUPIADI FAHMI, A.Md.Kep
NIP. 198506052023211003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI** PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA SEKSI
ttd.
RUSDA ADIWIJAYA, S.Kep Ners,M.Kep
NIP. 197706052009011010

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI** PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

DIREKTUR RSUD CICALENGKA

Dr. H. YANI SUMPENA MUCHTAR, SH, MH.Kes

NIP. 196711022002121001

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan BSrE-BSSN. UU ITE No.
11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetakannya merupakan
alat bukti hukum yang sah.”