KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

SULAWESI SELATAN
KANIM KELAS I TPI MAKASSAR
JL. PRINTIS KEMERDEKAAN KM. 13 MAKASAR 90173 FAX. (0411) 584906
Telepon (0411) 584559
Laman : www.kemenkumham.go.id

Makassar, 01 Desember
2022
Kepada
Kepala Kantor Imigrasi
Kelas I TPI Makassar
di
Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

Nama ANDI HALIJAH NIP 198512072006042001

PENGELOLA DATA
Jabatan Masa Kerja 16 Tahun
KEIMIGRASIAN

SULAWESI SELATAN - KANIM KELAS I TPI MAKASSAR - SEKSI LALU LINTAS

Unit Kerja
KEIMIGRASIAN - SUBSEKSI PEMERIKSAAN KEIMIGRASIAN

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan

6. Cuti di Luar Tanggungan

5. Cuti Karena Alasan Penting
Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

30 Desember
Selama 9 Hari Mulai 20 Desember 2022 s/d
2022

V. CATATAN CUTI***

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit

N-2 4 4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan

N-1 9
Penting

6. Cuti di Luar Tanggungan

N 12
Negara
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

JL.MUH.JUFRI Lr.3 NO.17 MAKASSAR Telp (0411) 584559

Hormat Saya,

ANDI HALIJAH
NIP. 198512072006042001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

ANDI MUHAMMAD REZA, A.Md.Im., S.H., M.H.

NIP. 198806252007011003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

AGUS WINARTO, A.Md.Im., S.H., M.Si.

NIP. 197508091999031001

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan dengan memberikan tanda Centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya