Duri, 24 Februari 2020

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bengkalis
di -
Bengkalis

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
NAMA Hj. SULASMI, S.Pd.I NIP 196011281983032007
JABATAN GURU MASA KERJA
UNIT KERJA SMPN 3 MANDAU
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR V
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN
III. ALASAN CUTI
MENUNAIKAN IBADAH UMROH KEMEKKAH
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 12 HARI MULAI TANGGAL 19-03-2020 s/d 30-03-2020
V. CATATAN CUTI**
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR V
TAHUN SISA KETERANGAN 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
ALAMAT LENGKAP TELPON HORMAT SAYA,
ARAB SAUDI

Hj. SULASMI, S.Pd

NIP. 196011281983032007
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN BENGKALIS

EDI SAKURA, M.Pd

NIP. 19660514 198811 1 001
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI****
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI****

Plt. BUPATI BENGKALIS

H. MUHAMMAD, ST.MP
 Duri, 12 Februari 2020
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bengkalis
di -
Bengkalis

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
NAMA HASMAH, S.Pd.I NIP 19820202 200604 2 007
JABATAN GURU MASA KERJA 13 TAHUN 9 BULAN
UNIT KERJA SMPN 3 MANDAU
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR V
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN
III. ALASAN CUTI
MENUNAIKAN IBADAH UMROH KEMEKKAH
IV. LAMANYA CUTI
SELAMA 12 HARI MULAI TANGGAL 01-03-2020 s/d 15-03-2020
V. CATATAN CUTI**
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR V
TAHUN SISA KETERANGAN 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
ALAMAT LENGKAP TELPON HORMAT SAYA,
ARAB SAUDI 0852-7441-5170

HASMAH, S.Pd.I
NIP. 19820202 200604 2 007
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN BENGKALIS

EDI SAKURA, M.Pd

NIP. 19660514 198811 1 001
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI****
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI****

Plt. BUPATI BENGKALIS

H. MUHAMMAD, ST.MP