SURAT EDARAN SEKRETARIS MAHKAMAH AGUNG

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 13 TAHUN 2019
Sinabang, 20 April 2022
Kepada
Yth. Ketua Mahkamah Syar’iyah Sinabang
Di -
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : W1-A19/ 332 /KP.05.2/4/2022
I. DATA PEGAWAI
NAMA MUSAD AL HARIS PULUNGAN, S.H.I NIP 19860812 201712 1 003
JABATAN HAKIM PRATAMA GOL. RUANG PENATA MUDA (III/a)
UNIT KERJA MAHKAMAH SYAR’IYAH SINABANG MASA KERJA 03 TAHUN 10 BULAN

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

-

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 Hari Kerja Mulai Tanggal 09 Mei 2022 s/d 17 Mei 2022

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN PARAF 2. CUTI BESAR
PETUGAS
TAHUN SISA KETERANGAN 3. CUTI SAKIT
CUTI
2020 4. CUTI MELAHIRKAN
2021 6 HARI KERJA AMBIL 6 HARI KERJA 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2022 12 HARI KERJA UTUH 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA CUTI

Kampung Temu Tua, Kelurahan/Kota Pinang, Kecamatan Kota TELP 0823 7040 2351
Pinang, Kabupaten Labuhan Batu Selatan, Provinsi Sumatera Utara. HORMAT SAYA,

MUSAD AL HARIS PULUNGAN, S.H.I

NIP. 19860812 201712 1 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
KETUA MAHKAMAH SYAR’IYAH SINABANG

MUZAKIR, S.H.I, M.H.

NIP. 19830217 200704 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI ****
√
KETUA MAHKAMAH SYAR’IYAH SINABANG

MUZAKIR, S.H.I., M.H.

NIP. 19830217 200704 1 001

CATATAN :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya