ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

SUKABUMI, 20 Mei 2019

Kepada
Yth KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
Di
Palabuhanratu

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Iceu Elis Tresnawati, S.ST NIP 19710921 199203 2 004
Jabatan Bidan Ahli madya Masa Kerja 26 Tahun 6 bulan
Unit Kerja Puskesmas Bojonggenteng

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Alasan Penting

III. ALASAN CUTI

Menunaikan Ibadah Haji

IV. LAMANYA CUTI

Selama 53 hari Mulai tanggal 8 Juli 2019 s/d 29 Agustus 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap TELP 0858 6496 3893
Saudi Arabia Hormat Saya,

(Iceu Elis Tresnawati, S.ST)

NIP: 19710921 199203 2 004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI****

dr.Teddy Mulyadi Simanungkalit

NIP. 19701208 200501 1 006

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI****

H. Didi Supardi, SKM.MM

NIP. 19601202 198003 1 002

Catatan:
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

SUKABUMI, 20 Mei 2019

Kepada
Yth KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
Di
Palabuhanratu

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI
Nama Iceu Elis Tresnawati, S.ST NIP 19710921 199203 2 004
Jabatan Bidan Ahli madya Masa Kerja 26 Tahun 6 bulan
Unit Kerja Puskesmas Bojonggenteng

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

6. Cuti Tahunan 7. Cuti Besar √
8. Cuti Sakit 9. Cuti Melahirkan
10. Cuti Alasan Penting

XI. ALASAN CUTI

Menunaikan Ibadah Haji

XII. LAMANYA CUTI

Selama 60 hari Mulai tanggal 1 Juli 2019 s/d 29 Agustus 2019

XIII. CATATAN CUTI***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
10. CUTI MELAHIRKAN
11. CUTI KARENA ALASAN PENTING
12.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap TELP 0858 6496 3893
Saudi Arabia Hormat Saya,

(Iceu Elis Tresnawati, S.ST)

NIP: 19710921 199203 2 004

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI****

dr.Teddy Mulyadi Simanungkalit

NIP. 19701208 200501 1 006

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI****

H. Didi Supardi, SKM.MM

NIP. 19601202 198003 1 002

Catatan:
 Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya