Malili, 1 September 2022

Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
Cq. Kepala BKPSDM
Kab. Luwu Timur
Di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama : ROSNAWATI, S.Pd. NIP : 19641231 198611 2 094
Jabatan : Guru Kelas Masa Kerja : 39 Tahun
Unit Kerja : UPTD SDN No. 237 Atue

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Merawat anak yang sedang sakit sehabis operasi sesar dan saat ini rawat inap di RS. Unhas Makassar

IV LAMANYA CUTI ***

Selama 5 Hari / Bulan / Tahun * Mulai Tanggal 05 September s/d 09 September
2022 2022

V CATATAN CUTI
1 Cuti Karena Alasan Penting 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N-2 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING ✔
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 082290727800
Kota Makassar Provinsi Sulawesi Selatan Hormat saya,

ROSNAWATI, S.Pd.
NIP : 19641231 198611 2 094

VII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Sekolah

DJUITA NAIM, S.Pd.

NIP : 19711001 199504 2 002
VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas,

Drs. LA BESSE
NIP : 19631231 198903 1 222
IX KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris Daerah,

Drs. H.BAHRI SULI, MM

NIP : 19660620 198603 1 007
 Malili, 12 September 2022

Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
Cq. Kepala BKPSDM
Kab. Luwu Timur
Di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama : PUTU RUTMINI, S.Pd.K. NIP : 198602102015032006
Jabatan : Guru Mata Pelajaran PAK Masa Kerja : 7 Tahun
Unit Kerja : UPTD SDN No. 237 Atue

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

IV LAMANYA CUTI ***

Selama 12 Hari / Bulan / Tahun * Mulai Tanggal 19 September s/d 04 Oktober
2022 2022

V CATATAN CUTI
1 Cuti Tahunan 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N-2 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 085242607329
Kabupaten Polewali Mandar Sulawesi Selatan Hormat saya,

PUTU RUTMINI.
NIP : 19860210 201503 2 006

VII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Sekolah

DJUITA NAIM, S.Pd.

NIP : 19711001 199504 2 002
VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas,

Drs. LA BESSE
NIP : 19631231 198903 1 222
IX KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris Daerah,

Drs. H.BAHRI SULI, MM

NIP : 19660620 198603 1 007
 Malili, 05 Agustus 2022

Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
Cq. Kepala BKPSDM
Kab. Luwu Timur
Di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama : RUSLAM, S.Pd. NIP : 19651216 198611 1 002
Jabatan : Guru Kelas Masa Kerja : 35 Tahun
Unit Kerja : UPTD SDN No. 237 Atue

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Cuti Karena Alasan Penting

IV LAMANYA CUTI ***

Selama 3 Hari / Bulan / Tahun * Mulai Tanggal 08 Agustus s/d 10 Agustus
2022 2022

V CATATAN CUTI
1 Cuti Karena Alasan Penting 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N-2 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING ✔
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 081343869450
Kota Makassar Provinsi Sulawesi Selatan Hormat saya,

RUSLAM, S.Pd.
NIP : 19651216 198611 1 002

VII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Sekolah

DJUITA NAIM, S.Pd.

NIP : 19711001 199504 2 002
VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas,

Drs. LA BESSE
NIP : 19631231 198903 1 222
IX KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris Daerah,

Drs. H.BAHRI SULI, MM

NIP : 19660620 198603 1 007
 IX KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris Daerah,

Drs. H.BAHRI SULI, MM

NIP : 19660620 198603 1 007

Malili, 15 Desember 2020

Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
Cq. Kepala BKPSDM
Kab. Luwu Timur
Di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama : PATIMA, S.Pd NIP : 19800123 201001 2 014
Jabatan : Guru Kelas Masa Kerja : 11 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja : SD Negeri 265 TIMAMPU

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan

IV LAMANYA CUTI ***

Selama 3 Hari / Bulan / Tahun * Mulai Tanggal 27 Desember s/d 27 Febrauari
2021

V CATATAN CUTI
1 CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N-2 4 CUTI MELAHIRKAN ✓
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 082129360496
Desa. Timampu. Kec.Towuti Hormat saya,

PATIMA S, S.Pd
NIP : 19800123 201001 2 014

VII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Sekolah,

SUMIATI ABDULLAH, S.Pd

NIP : 19690205 199106 2 001
VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****
 Kepala Dinas,

Drs. LA BESSE
NIP : 19631231 198903 1 222
IX KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris Daerah,

Drs. H.BAHRI SULI, MM

NIP : 19660620 198603 1 007

Malili, 26 April 2020

Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
Cq. Kepala BKPSDM
Kab. Luwu Timur
Di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama : Karisna Yanti, S.Pd NIP : 19970114 202012 2 002
Jabatan : Guru Kelas Masa Kerja : 0 Tahun 2 Bulan
Unit Kerja : SD Negeri 212 Bubu

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Melaksanakan Pernikahan

IV LAMANYA CUTI ***

Selama 14 Hari / Bulan / Tahun * Mulai Tanggal 17 Mey s/d 07 Juni 2021

V CATATAN CUTI
1 CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N-2 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING ✓
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 082292530277
Jl. Ajassepe, Desa Pakkasalo, Kecamatan Dua Hormat saya,
Boccoe, Kabupaten Bone

KARISNA YANTI, S.Pd

NIP : 19970114 202012 2 002

VII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Sekolah,

DAUD DANNARI SIMATA, S.Pd

NIP : 19620115 198411 1 004
VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
 DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas,

Drs. LA BESSE
NIP : 19631231 198903 1 222
IX KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris Daerah,

Drs. H.BAHRI SULI, MM

NIP : 19660620 198603 1 007

Malili, 31 Mei 2021

Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
Cq. Kepala BKPSDM
Kab. Luwu Timur
Di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama : Fredrik Orbanus Tiranda, S.Sos NIP : 19670131 198803 1 010
Jabatan : Kabid Pembinaan Paud dan PNF Masa Kerja : 33 Tahun
Unit Kerja : Dinas Pendidikan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV LAMANYA CUTI ***

Selama 07 Hari / Bulan /Tahun * Mulai Tanggal 04 Juni s/d 14 Juni 2021

V CATATAN CUTI
1 CUTI IBADAH UMROH 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N-2 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING ✓
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 081342917345
Jln. Poros Malili Sorowako Hormat saya,

Fredrik Orbanus Tiranda, S.Sos

NIP : 19670131 198803 1 010

VII PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****
 ****

Kepala Dinas,

Drs. LA BESSE
NIP :19631231 198903 1 222

VII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

I
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris Daerah,

Drs. H. BAHRI SULI, MM

NIP : 19660620 198603 1 007

Malili, 11 Juni 2021

Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
Cq. Kepala BKPSDM
Kab. Luwu Timur
Di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama : ASTRIANA SAURAN NIP : 19891216 201903 2 002
Jabatan : Guru Mata Pelajaran Masa Kerja : 02 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Towuti

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan

IV LAMANYA CUTI ***

Selama Hari / Bulan / Tahun * Mulai Tanggal 17 Mey s/d 07 Juni 2021

V CATATAN CUTI
1 CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N-2 4 CUTI MELAHIRKAN ✓
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp.
Jl.Patiandjala LR. Sempowae Hormat saya,

ASTRIANA SAURAN
NIP : 19891216 201903 2 002

VII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Sekolah,
 BASRA, S.Pd
NIP : 19749428 200312 1 007
VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas,

Drs. LA BESSE
NIP : 19631231 198903 1 222
IX KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris Daerah,

Drs. H.BAHRI SULI, MM

NIP : 19660620 198603 1 007

Malili, 23 Agustus 2021

Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
Cq. Kepala BKPSDM
Kab. Luwu Timur
Di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama : RIJAL HAMID, S.Pd NIP : 19920414 201503 1 001
Jabatan : Guru Kelas Masa Kerja : 06 Tahun 04 Bulan
Unit Kerja : SD Negeri 164 Pertasi Kencana

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Karena Alasan Penting

IV LAMANYA CUTI ***

Selama 18 Hari / Bulan / Tahun * Mulai Tanggal 30 Agustus s/d 22 September
2021

V CATATAN CUTI
1 CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N-2 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING ✓
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 081354953831
Jl. Bontoduri VI Lorong 6 No. 5.Kec.Tamalate Hormat saya,
Kota Makassar

RIJAL HAMID, S.Pd

NIP : 19920414 201503 1 001

VII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****
 Kepala Sekolah,

I WAYAN SURIANTARA, S.Pd.SD

NIP : 19681227 199203 1 009
VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

An.Kepala Dinas
Kabid Ketenagaan,

DARMAWAN, SE.MM
NIP : 19701001 199103 1 006
IX KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris Daerah,

Drs. H.BAHRI SULI, MM

NIP : 19660620 198603 1 007

Malili, 23 Agustus 2021

Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
Cq. Kepala BKPSDM
Kab. Luwu Timur
Di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama : RIJAL HAMID, S.Pd NIP : 19920414 201503 1 001
Jabatan : Guru Kelas Masa Kerja : 06 Tahun 04 Bulan
Unit Kerja : SD Negeri 164 Pertasi Kencana

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Karena Alasan Penting

IV LAMANYA CUTI ***

Selama 18 Hari / Bulan / Tahun * Mulai Tanggal 30 Agustus s/d 22 September
2021

V CATATAN CUTI
1 CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N-2 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING ✓
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 081354953831
Jl. Bontoduri VI Lorong 6 No. 5.Kec.Tamalate Hormat saya,
Kota Makassar

RIJAL HAMID, S.Pd

NIP : 19920414 201503 1 001

VII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

 DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Sekolah,

I WAYAN SURIANTARA, S.Pd.SD

NIP : 19681227 199203 1 009
VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas,

Drs. LA BESSE
NIP : 19631231 198903 1 222
IX KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris Daerah,

Drs. H.BAHRI SULI, MM

NIP : 19660620 198603 1 007

Malili, 06 September 2021

Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
Cq. Kepala BKPSDM
Kab. Luwu Timur
Di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama : Sri Agustiani, S.Pd NIP : 19870808 201001 2 027
Jabatan : Guru Kelas Masa Kerja : 11 Tahun
Unit Kerja : SD Negeri 104 Jalajja

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan

IV LAMANYA CUTI ***

Selama 69 Hari / Bulan / Tahun * Mulai Tanggal 13 September s/d 13 Desember
2021

V CATATAN CUTI
1 CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N-2 4 CUTI MELAHIRKAN ✓
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp.
Desa. Kaluku Kec. Sukamaju Luwu Timur Hormat saya,

SRI AGUSTIANI, S.Pd

NIP : 19870808 201001 2 027
VII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Sekolah,

ERIANA, S.Pd
NIP : 19721231 200801 2 042
VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas,

Drs. LA BESSE
NIP : 19631231 198903 1 222
IX KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris Daerah,

Drs. H.BAHRI SULI, MM

NIP : 19660620 198603 1 007

Malili, 07 September 2021

Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
Cq. Kepala BKPSDM
Kab. Luwu Timur
Di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama : Putu Riska Selviana NIP : 19940612 201903 2 003
Jabatan : Guru Mata Pelajaran Masa Kerja : 02 Tahun 05 Bulan
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Tomoni Timur

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan

IV LAMANYA CUTI ***

Selama 69 Hari / Bulan / Tahun * Mulai Tanggal 04 Oktober s/d 04 Januari
2021 2022

V CATATAN CUTI
1 CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N-2 4 CUTI MELAHIRKAN ✓
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 082187952730
Desa. Cendana Hitam Kec. Tomoni Timur Hormat saya,
 Putu Riska Selviana
NIP : 19940612 201903 2 003

VII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Sekolah,

Musniati, S.Pd
NIP : 19710915 199802 2 005
VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas,

Drs. LA BESSE
NIP : 19631231 198903 1 222
IX KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris Daerah,

Drs. H.BAHRI SULI, MM

NIP : 19660620 198603 1 007

Malili, 08 September 2021

Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
Cq. Kepala BKPSDM
Kab. Luwu Timur
Di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama : Hermin Rusna, S.Pd NIP : 19620819 198203 2 005
Jabatan : Pengawas Masa Kerja : 39 Tahun
Unit Kerja : Dinas Pendidikan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan

IV LAMANYA CUTI ***

Selama 69 Hari / Bulan / Tahun * Mulai Tanggal 04 Oktober s/d 04 Januari
2021 2022

V CATATAN CUTI
1 CUTI TAHUNAN 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N-2 4 CUTI MELAHIRKAN ✓
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 082187952730
Desa. Cendana Hitam Kec. Tomoni Timur Hormat saya,
 Putu Riska Selviana
NIP : 19940612 201903 2 003

VII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Sekolah,

Musniati, S.Pd
NIP : 19710915 199802 2 005
VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas,

Drs. LA BESSE
NIP : 19631231 198903 1 222
IX KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris Daerah,

Drs. H.BAHRI SULI, MM

NIP : 19660620 198603 1 007

Malili, 10 September 2021

Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
Cq. Kepala BKPSDM
Kab. Luwu Timur
Di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama : HERMIN RUSNA, S.Pd NIP : 19620819 198203 2 005
Jabatan : Pengawas Masa Kerja : 39 Tahun
Unit Kerja : Dinas Pendidikan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Alasan Penting

IV LAMANYA CUTI ***

Selama 05 Hari / Bulan /Tahun * Mulai Tanggal 13 September s/d 17 September
2021

V CATATAN CUTI
1 CUTI IBADAH UMROH 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N-2 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING ✓
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Telp. 085298429241
Toraja Hormat saya,

HERMIN RUSNA, S.Pd

NIP : 19620819 198203 2 005

VII PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****
****

An.Kepala Dinas
Kabid Pembinaan Ketenagaan,

DARMAWAN, SE. MM
NIP :19701001 199103 1 006

VII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

I
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris Daerah,

Drs. H. BAHRI SULI, MM

NIP : 19660620 198603 1 007

Malili, 16 September 2021

Kepada
Yth. Bupati Luwu Timur
Cq. Kepala BKPSDM
Kab. Luwu Timur
Di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I DATA PEGAWAI
Nama : H. MUGIYONO, S.Pd.MM NIP : 19700508 199501 1 002
Jabatan : Pengawas SD Masa Kerja : 15 Tahun 09 Bulan
Unit Kerja : Dinas Pendidikan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2 Cuti Besar
3 Cuti Sakit 4 Cuti Melahirkan
5 Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Alasan Penting

IV LAMANYA CUTI ***

Selama 06 Hari / Bulan /Tahun * Mulai Tanggal 23 September s/d 30 September
2021

V CATATAN CUTI
1 CUTI IBADAH UMROH 2 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 CUTI SAKIT
N-2 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 CUTI KARENA ALASAN PENTING ✓
N 6 CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 085242507461
Banyumas Jawa Tengah Hormat saya,

H. MUGIYONO, S.Pd.MM
NIP : 19700508 199501 1 002

VII PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****
****

Kepala Dinas,

Drs. LA BESSE
NIP :19631231 198903 1 222

VII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

I
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN ** TIDAK DISETUJUI ****

Sekretaris Daerah,

Drs. H. BAHRI SULI, MM

NIP : 19660620 198603 1 007