Sampit, September 2023

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Kotawaringin Timur
di-
TEMPAT

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 800/ / Skrt / 2023

I. DATA PEGAWAI
Nama SRI AGUSTINA, S.Pd.I NIK. 6202015608870002
Jabatan Guru Mapel PAI Masa Kerja 04 Tahun 09 Bulan
Unit Kerja SDN 1 KOTA BESI HULU

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan perkiraan akhir 04 September 2023

IV. LAMANYA CUTI

mulai
Selama s/d
tanggal

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN √
N-1 Sisa 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085252736277
Kota Besi Hulu Kecamatan Hormat Saya,
Kota Besi Kab. Kotawaringin
Timur

SRI AGUSTINA, S.Pd.I

NIK. 6202015608870002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

TIDAK
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN
DISETUJUI
√
Kepala SDN 1 KOTA BESI HULU

AHMAT FAUJI, S.Pd.SD

NIP. 196705311997031001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan

EDIE SUCIPTO, S.PdI.M.Pd

NIP. 198109032009041001