Kepada

Yth.Bapak Kepala Dinas Pendidikan & Kebudayaan Kab .Paser

Di-

Tana Paser

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR: 422 / 164 / SDN 033 TGT / XII / 2019

1. DATA PEGAWAI

Nama Achmad,S.Pd Nip 197908052003121006

Jabatan Guru PJOK Pangkat /Gol Penata / III-C

Unit kerja SDN 033 Tanah Grogot

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1.Cuti tahunan √ 4.Cuti besar

2.Cuti sakit 5.Cuti melahirkan

3.Cuti karena alasan penting 6.Cuti diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN PENTING

Keperluan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 Hari Mulai tanggal 26,27,28, S.D 30 Desember

2019
Desember 2019

V. CATATAN CUTI

1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR

Tahun sisa keterangan 3.CUTI SAKIT

N-2 4.CUTI
MELAHIRKAN

N-1 5.CUTI KARENA

ALASAN PENTING

N 6. CUTI DILUAR
 TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

JL. Tepian Batang Tanah Grogot TELP : 082250923759

Hormat Saya,

Achmad, S.Pd

Nip. 197908052003121006

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI

Atasan langsung( jabatan )

Hj.Hatimah, S.Pd.SD

Nip.196307091986042009
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBEIKAN CUTI

DI SETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Pejabat yang berwenang

membeikan izin

Murhariyanto,S.Sos

Nip.1964 12271986 021004

Tembusan disampaikan kepada Yth

1. inspektu Inspektuat Kabupaten paser di Tana peser

2. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan pelatihan Kab. Paser
3. Yang bersangkutan untuk diketahui dan di pergunakan sebagaimana mestinya.